刘某医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 初诊日期：1998年9月15日
病史
- 患者背景：自幼父母离异，寄养年迈祖母家，照顾不周，体质较差。
- 主要症状：气短、心悸、乏力。
- 诊断：1998年7月23日，发现右肺大量胸腔积液，胸穿结果示积液为结核性，诊断为“结核性胸膜炎合并感染”。
- 治疗经过：经过常规抗结核、抗菌、抗病毒、对症及支持治疗，胸水基本消失，但持续26天高热不退。
初诊情况
- 就诊时间：1998年9月15日下午
- 主要症状：持续高热，晨起一般38℃左右，午后逐渐上升至40℃以上，甚至有数次达到42℃。
- 体征：神疲倦怠，颜面红赤，咳痰黏稠、色黄、不易咳出，口渴喜冷饮，舌干红，苔薄白而干，脉细数无力。
- 中医诊断：肺痨与外感交互为患，辨证为邪热炽盛、气阴两虚。
- 按语：病人正气不足，邪热入里化热，郁而不解，耗伤肺阴，气阴两虚，邪热炽盛。