医案整理
基本信息
- 患者姓名：苏某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2004年12月18日
主诉
患者2型糖尿病病史20年。
现病史
- 病史：2型糖尿病病史20年，1995年出现双下肢肿，蛋白尿，2001年血Cr、BUN升高。
- 伴随疾病：高血压病史4年，冠心病病史2年。
- 症状：5日前，自觉胸闷憋气，腹胀。外院查心电图示：窦性心律，电轴左偏，心肌缺血。血Cr:168μmol/L,餐后2h血糖：10.7mmol/L,尿常规：PRO:(2+),为进一步治疗来我院。
- 现症：阵发性胸闷憋气，咳嗽，咯白痰，偶头痛，恶心，纳差，腰痛，腹胀，双下肢微肿，尿量尚可，大便日1行。
体征
- 神清，精神尚可，面色少华，形体略胖，双下肢微肿。
- 舌象：舌暗苔黄腻。
- 脉象：脉弦滑。
实验室报告
- 2004年11月1日：
- 肾功能：Cr:182μmol/L, BUN:11.08mmol/L
- 餐后2h血糖：10.7mmol/L
- 尿常规：PRO:(3+), BLD:(2+)
- 24h尿蛋白定量：2.86g
中医诊断
- 关格
- 胸痹
证候诊断
- 肾虚血瘀湿浊内蕴，痰瘀阻心肺
西医诊断
- 糖尿病肾病
- 慢性肾衰竭
- 冠心病