医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 初诊日期：2009年12月21日
主诉与西医诊断
- 主诉：胸闷、胸痛间发6年
- 西医诊断：冠心病心绞痛
现症
- 症状：胸部憋闷、梗塞感，时有胸痛，持续约10分钟，常于睡眠中痛醒，服速效救心丸或休息后缓解，伴腰痛，视物模煳，口干，疲乏
- 检查：
- 心电图：①窦性心律；②ST段压低提示心肌缺血
- 彩色B超：心脏扩大；三尖瓣反流；左心室容量负荷过重
辨证分析
- 证型：气阴两虚，心脉瘀阻
- 病因病机：
- 心气不足，心阴亏损，血行不畅，心脉瘀阻，故胸部憋闷梗塞感，时有胸痛
- 下午阳气渐衰，阴气渐盛，夜晚属阴，阴气凝滞则血行迟缓，心脉更易瘀阻，故每于下午、夜晚发作
- 腰为肾之府，肝开窍于目，肝肾亏虚则腰痛、视物模煳
- 气虚则疲乏
- 阴虚则口干
- 舌质稍红苔薄白、脉细为气阴两虚兼瘀滞之象
中医诊断
- 诊断：胸痹（气阴两虚，心脉瘀阻）