医案整理
患者信息
- 姓名：张××
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 就诊日期：1982年8月30日
主诉
- 口腔渗血6天，伴血尿、便血、皮肤出血2天。
病史
- 1982年8月18日拔牙后，伤口渗血不止，翌日畏寒发热(40℃)。
- 经治体温转常，但渗血未止。
- 22日全身皮肤出现散在性出血点，伴血尿、便血。
- 尿常规：蛋白(++++)，红细胞(+++)，白细胞(+)，管型2~4/高倍视野。
- 大便潜血(+++)。
- 血常规：红细胞2.92×10^12/L, 血红蛋白80克/L, 白细胞5.3×10^9/L。
- 血检弥慢性血管内凝血，结果：血小板28×10^9/L, 血浆副凝固试验阳性，凝血酶原时间测定16.8秒/13秒，白陶土部分凝血活酶时间测定49秒/39秒，凝血酶时间测定54秒/17秒，加甲苯胺蓝纠正14秒，优球蛋白溶解时间测定>120分，未完全溶解。
- 拟诊弥漫性血管内凝血，原因待查，于24日住院。
- 26日患者出现精神神经症状，烦躁不安，神萎不语，意识朦胧。
- 28日神志深度昏迷，抽搐，两眼向右上侧凝视，曾有颈项强直，四肢肌张力时高时低，双侧病理反射阳性。
- 血涂片，成熟红细胞的形态：成熟红细胞澹染区扩大约(+)，大小不一(+)，易见异常红细胞及红细胞碎片，异常红细胞占20.6%。
- 血小板24×10^9/L。
- 确诊为血栓性血小板减少性紫癜。
会诊情况
- 8月30日邀余会诊时，患者神识昏煳，兼有抽搐，身热(37.7℃)，喉中痰鸣，苔薄腻，脉大滑。
- 急则治标，先以益气摄血，清热开窍祛风为治，以冀获弋。