四神煎治疗类风湿关节炎医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 医案编号：091Q198
- 初诊日期：2009年12月3日
主诉
周身多关节肿痛2年余，加重1个月。
现病史
- 既往史：2年前无明显诱因出现四肢关节肿胀疼痛，累及双膝、双手食指、中指、小指，腕及外踝，晨僵不明显。2008年1月2日~2008年1月18日在我院住院诊治，查RF阳性，血沉、CRP升高，双肺间质纤维化，诊断为“类风湿关节炎，肺间质纤维化”，给予英太青、得宝松、爱若华联合治疗，好转出院。之后仍反复发作，1年前开始停用爱若华，服用硫酸羟氯喹0.2g,每日2次，雷公藤20mg,每日3次，白芍总苷0.6g,每日3次，间断服用英太青，1个月来逐渐加重，多关节肿痛，膝关节明显。
- 关节症状：关节肿痛累及双膝、双踝、双肘、双腕、双手多掌指关节，关节发热，晨僵半小时，口干多汗，纳尚可，眠欠安，服用白芍总苷时大便不成形。
- 体征：舌黯红，苔黄腻，脉滑。全身皮肤黏膜光滑完整，未见皮疹、皮下结节及溃疡。嵴柱正直，活动度可。颞颌关节无压痛。双手多关节肿胀伴压痛，局部皮温偏高，肤色发黯，双手握力下降。双腕、双膝、左踝肿胀伴压痛，双膝关节屈曲受限，双膝骨摩擦音(+)。骶髂关节无压痛，双4字试验（一），四肢肌肉无明显压痛，肌力、肌张力、肌容积正常。
- 辅助检查：胸片及肺CT提示双肺间质纤维化，肺功能提示肺弥漫功能中度减退。生化：A/G1.39,PA:170.00mg/L,Na:147.57mmol/L,Fe:5.00umol/L,HDL-C:0.91mmol/l,ApoA1:0.89g/L,LP(a):557.50mg/L,RF:43.50IU/ml,IgM:0.20g/L。
诊断
- 中医诊断：痹证(类风湿关节炎)
- 证型：毒热瘀阻