医案整理

基本信息

• 患者姓名：金某
• 性别：男
• 年龄：2月婴儿
• 主要症状：发热、咳嗽

诊断

• 西医诊断：小儿肺炎
• 中医诊断：发热咳喘

病情发展

• 初诊情况：素秉羸弱，发热、咳嗽，曾服退热等西药，病情转危。
• 初诊症状：神迷、发热，目闭不开，颜面发青，唇色澹白。喉间痰鸣，咳嗽气喘，冷汗淋漓。
• 舌象：舌淡润，苔薄白
• 脉象：脉沉小而紧

诊断分析

• 病因病机：素禀本亏，元阳稚弱，忽感寒邪外侵，又经药物克伐，遂致浊阴上逆，中阳不守。
• 治疗原则：急扶元阳，速驱浊阴

初诊方剂

• 方剂：四逆汤加味
• 药物：
  • 附子 15g
  • 干姜 5g
  • 桂枝 5g
  • 茯苓 9g
  • 炙南星 5g
  • 炙甘草 3g

二诊情况

• 症状变化：次日发热减轻，冷汗已收，面转红润，目开神清。喉间痰鸣消失，危象悉除。

继续治疗

• 方剂：桂枝加附子汤
• 药物：
  • 附子 15g
  • 桂枝 5g
  • 炒杭白芍 5g
  • 炙甘草 3g
  • 烧生姜 3片
  • 大枣 2枚

连续服用2剂后

• 症状消失：诸症消失

按语

• 按语：此证虽系阳虚感受外寒而致，但不用麻黄附子细辛汤者，是因患儿冷汗淋漓不止，已有阳气欲脱之象，故不再用麻辛之散，必须急用四逆汤以回阳救逆，驱逐寒疾，使患儿元阳得扶，危症消除。继用桂枝加附子汤以扶阳和阴，调和营卫，巩固疗效。