医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 职业：干部
• 初诊日期：1998年5月7日

主诉与病史

• 主诉：右腰部隐痛不适，劳累则加重。
• 病史：10年前因外伤出现右肾积水，经治疗积水消失，但此后右腰部一直隐隐不适，形成精神负担。1998年4月在体检查B超时发现右侧肾上腺囊肿，约2.7cm×3cm。

诊断

• 西医诊断：肾上腺囊肿
• 中医诊断：积症

体征

• 舌象：澹暗有瘀斑
• 苔象：白滑
• 脉象：细弦

辨证分析

• 辨证：患者曾有外伤史，损伤肾府脉络，血溢于脉外，瘀血滞留，而成囊肿。

治疗方案