医案整理

基本信息

  • 患者姓名:张某
  • 性别:男
  • 年龄:43岁
  • 职业:工人
  • 初诊日期:1996年1月12日

主诉与病史

  • 主诉:头痛、眩晕,伴有恶心、烦闷、睡眠不实,左眼视物模煳,持续1个月余。
  • 病史:1个月前从高架上跌坠致头部伤损,当时头面部及左肩均有擦皮伤,局部少量渗血,昏迷不省人事,经某医院抢救复苏,擦伤创面已完全治愈。但留有上述症状,经多方治疗不效。

诊查

  • 精神状态:精神不振,言语合作
  • 脉象:浮滑
  • 舌象:舌质澹红,苔薄白
  • 血压:130/90mmHg
  • 体重:58kg
  • 眼底检查:未见出血
  • 瞳孔:两侧瞳孔不等大,左眼对光反应迟钝
  • 视物:左眼视物不清
  • 体征:头面部左侧有擦皮伤脱痂痕
  • 四肢活动:不受限
  • 腹部:无包块,肝脾未触及
  • 病理反射:未引出
  • 临床诊断:脑震荡后遗症
  • 辨证:髓海震伤,瘀血阻滞经络,流行不畅,复感外邪潜踞于内,精明受扰,致脏腑之气血不得上注清窍

治疗方案

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