医案整理
基本信息
- 患者姓名:张某
- 性别:男
- 年龄:43岁
- 职业:工人
- 初诊日期:1996年1月12日
主诉与病史
- 主诉:头痛、眩晕,伴有恶心、烦闷、睡眠不实,左眼视物模煳,持续1个月余。
- 病史:1个月前从高架上跌坠致头部伤损,当时头面部及左肩均有擦皮伤,局部少量渗血,昏迷不省人事,经某医院抢救复苏,擦伤创面已完全治愈。但留有上述症状,经多方治疗不效。
诊查
- 精神状态:精神不振,言语合作
- 脉象:浮滑
- 舌象:舌质澹红,苔薄白
- 血压:130/90mmHg
- 体重:58kg
- 眼底检查:未见出血
- 瞳孔:两侧瞳孔不等大,左眼对光反应迟钝
- 视物:左眼视物不清
- 体征:头面部左侧有擦皮伤脱痂痕
- 四肢活动:不受限
- 腹部:无包块,肝脾未触及
- 病理反射:未引出
- 临床诊断:脑震荡后遗症
- 辨证:髓海震伤,瘀血阻滞经络,流行不畅,复感外邪潜踞于内,精明受扰,致脏腑之气血不得上注清窍