# 马某医案

## 基本信息
- **性别**：男
- **年龄**：62岁
- **初诊日期**：1979年6月16日

## 主诉
双下肢乏力、上楼气短、心悸，持续年余。患前壁心肌梗塞已2年，现无明显心绞痛。睡眠尚好。

## 初诊检查
- **舌象**：舌质胖暗，苔薄白
- **脉象**：脉沉细尺弱
- **血压**：136/82毫米汞柱

## 初诊诊断
**辨证**：心肾虚兼血瘀
**立法**：益气补肾，活血通脉

## 初诊方药
- **党参**：18克
- **生黄芪**：24克
- **川芎**：12克
- **当归**：12克
- **丹参**：24克
- **桃仁**：9克
- **五味子**：9克
- **桂枝**：9克
- **首乌藤**：18克
- **女贞子**：15克
- **牛膝**：18克
- **菟丝子**：15克
- **泽泻**：18克
- **金樱子**：15克
- **郁金**：18克
- **炙甘草**：6克

## 二诊
- **日期**：1976年6月30日
- **症状变化**：服上方12剂后，乏力气短轻减，上三楼不用休息，活动量有增加。
- **舌象**：舌胖暗，苔薄白
- **脉象**：脉沉细弱
- **血压**：135/80毫米汞柱
- **处理**：继服上方

## 三诊
- **日期**：1976年7月14日
- **症状变化**：心悸、气短缓解，活动量增加，复查血脂较前下降，但仍偏高。
- **处理**：改服冠心Ⅱ号片及金匮肾气丸

## 按语
本例为陈旧性心肌梗塞，下肢乏力、上楼气短、血脂高，舌胖暗、脉沉细尺弱，为心肾虚兼血瘀。方中党参、黄芪益气；丹参、川芎、桃仁活血化瘀；首乌藤、女贞子、菟丝子、金樱子、牛膝补肾；桂枝温阳通脉；郁金疏肝理气；五味子、当归养血补心；泽泻化痰浊利湿；炙甘草补气养心，调和诸药。