中医医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：17岁
- 初诊日期：2005年11月10日
主诉
右眼视力下降3月余。
现病史
- 主要症状：右眼视力下降
- 伴随症状：不伴眼红，眼痛
- 既往史：9岁时患肺结核，治疗后痊愈；自幼体弱，曾患肺结核，必耗伤阴液；素来纳差为脾虚之征
体征
- 右眼视力：0.3（矫正不明显）
- 左眼视力：0.8/1.0（针孔）
- 眼底检查：
- 右眼底黄斑区有片状黄白色渗出物及出血
- 左眼眼底未见异常
- 舌象：澹白，苔白腻
- 脉象：细
- 荧光素眼底血管造影检查：黄斑区可见CNV所致的强荧光
辨证分析
- 辨证：肝肾不足、兼有瘀滞
- 分析：
- 肺结核耗伤阴液
- 素来纳差为脾虚之征
- 终日劳瞻竭视，耗伤气血
- 病久多瘀，故兼有瘀滞
- 舌苔白腻、脉细，为虚实夹杂之象