医案整理

基本信息

• 患者姓名：郭某
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 初诊日期：2005年11月16日

主诉及病史

• 主诉：乏力、腹胀伴双下肢浮肿1月。
• 病史：
  • 乙型肝炎病史20年余
  • 高血压病20余年，最高160/95mmHg，现服用普奈洛尔20mgqd治疗，血压控制在140160/8095mmHg
  • 否认冠心病、结核病、糖尿病及肾病病史

现病史

• 症状：
  • 腹胀、乏力
  • 食欲减退，厌食油腻
  • 双下肢浮肿
  • 无腹痛腹泻
  • 无恶心呕吐
  • 无发热恶寒
• 既往治疗：
  • 在印尼当地医院诊治，予以护肝药物治疗，具体不详，症状未见明显缓解
  • 在印尼当地医院复查HBsAg(+)，Anti-HBs(-)，HBeAg(-)，Anti-HBe(+)，血红蛋白11.4g/dl, SGOT 95U/L, SGPT 28U/L, GGT 104U/L
  • 经继续服用护肝药后症状改善不明显

体征

• 一般情况：精神疲乏
• 腹部：腹胀，双下肢浮肿，轻度身目黄染，蛙状腹
• 舌象：舌质红，舌苔薄白
• 脉象：弦细

实验室检查

• 血常规：血红蛋白11.4g/dl
• 肝功能：SGOT 95U/L, SGPT 28U/L, GGT 104U/L, HBsAg(+)

中医诊断

• 病名：臌胀
• 证型：肝郁脾虚，水湿互结证

西医诊断

• 慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

治疗方案