系统性红斑狼疮的中西医结合治疗

概述

系统性红斑狼疮(简称SLE)是一种全身性自身免疫性疾病,可侵犯结缔组织、血管、内脏、皮肤等多种器官。近年来SLE发病率有增加趋势,对本病流行病学及治疗的研究日益受到国内外重视。据Siegel和Fessel对纽约和旧金山人群调查,患病率分别为13.40/10万和50.80/10万,男女之比为1:7~9,国内上海纺织系统10万职工普查结果表明,患病率为70.41/10万,女性患病率为113.33/10万,绝大多数为育龄期妇女,是一种严重危害人民健康尤其是育龄妇女身心健康的疾病。

本病治疗困难,目前以肾上腺皮质激素(简称激素)为主的西药治疗可部分控制病情,但长期大剂量用药可引起严重的副作用和并发症,甚至成为本病主要致死原因。近年来我们采用中西医结合疗法治疗本病,在急性期以激素治疗为主、中药为辅,待病情初步控制后逐渐以中药为主、减少或停用激素。这样的中西医结合疗法可显著提高治愈率和缓解率、降低死亡率,明显减少由激素治疗引起的副作用和并发症,比单纯西药或单纯中药治疗有明显的优越性。

病因病机

中医学对本病无明确记载,中医古籍称本病为“鬼脸疮”、“红蝴蝶”、“日晒疮”、“马缨丹”等,或视症状表现称为“温毒发斑”、“痹症”、“症”等。中医理论认为本病多因先天禀赋不足或后天失其调养,导致阴阳失调,肾阴亏耗,气血失和,而日光暴晒,邪热入里,精神刺激,过度疲劳,外感毒邪等,是发病的主要诱因。阴阳失调、气血失和、气滞血瘀、瘀久化热,热邪直中血分,导致面及其他部位发斑,如《金匮要略》述“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹··”,急性发病时面部蝶形红斑及四肢血管炎表现皆可归于“温毒发斑”范畴。毒热炽盛,可出现气血两燔的症状如红斑,高热、神昏谵语等;久热耗气伤阴,气阴两伤可出现低热乏力,唇干舌红,声微懒言症状。毒热凝滞,阻隔经络,可出现肌肉酸楚,关节疼痛等症状;久病不愈,侵及脏腑,五脏俱虚,出现各种复杂证候,病邪入心,症见惊悸;病邪入肝,症见胁肋间痛,口苦咽干;病邪入脾,则可四肢无力,胸脘痞满;邪入心包、则有神昏语。肾为先天之本,主一身之阴阳,阴阳互根,阴虚日久,可损及阳,阴阳俱虚,则可见面色白,腰膝酸软,发枯易脱,耳鸣失聪,尿色清长,浮肿,夜尿增多等。总之,此病病程中可出现虚实夹杂、寒热交错等复杂表现,重者可因毒热内攻,五脏俱虚,气血瘀滞,阴阳离决而死亡。

西医认为本病为自身免疫性疾病,机体免疫功能失调、T抑制细胞功能低下、B细胞失去控制调节、产生多种自身抗体、免疫复合物沉积造成多种组织器官损伤。外界感染、紫外线辐射、药物过敏及内分泌失调常为发病诱因,亦有遗传因素(狼疮素质)的影响。

临床表现

本病可同时或先后侵犯各种组织和脏器,故临床表现极为复杂,关节痛,发热和皮疹为常见的初发症状,笔者分析677例,这三种初发症状分别占全部病例的86.1%、68.8%、57.5%,其次为光敏感,雷诺氏征,肾炎及浆膜炎等。

(一)临床表现

  1. 全身症状

    • 90%左右患者有不规则发热,常提示疾病活动,低热多见,病情加重时常伴高热,可伴畏寒,倦息,消瘦,纳差,头昏及全身不适等症状。
  2. 关节症状

    • 90%以上患者有关节症状,常为本病最早表现,甚至在长时间内为唯一表现。常表现为关节痛,伴邻近肌肉疼痛,好侵犯四肢关节,症状类似风湿性或类风湿性关节炎,多为游走性,软组织可肿胀,但少有积液和红肿。X线检查无关节挛缩、破坏、强直征象。5%~40%患者可发生无菌性骨坏死,股骨头最常受累,部分患者可能与长期使用激素有关。
  3. 皮肤粘膜

    • 80%以上患者有皮肤损害。面部蝶形红斑是本病特有的表现,颈、胸、头皮、耳壳、指趾端、小关节伸面等易受日晒和摩擦部位也可出现水肿性红斑,消退后留有色素沉着。指趾末端甲周及甲下可见出血斑、偶呈紫癜样损害,掌指散在的痛性出血斑、瘀斑也是本病特征性表现。20%患者有肢端动脉茎挛症状(雷诺现象),表现为指趾发凉、苍白、疼痛,继而青紫,严重时出现小的溃疡、坏死。
    • 进行期常有弥漫或片状脱发,“狼疮发”系指前额发线下降,稀疏不齐,发细脆易脱。
    • 口腔粘膜可见瘀斑、水疱、红肿、糜烂、浅溃疡、齿龈炎等,常见于病情加重时。
    • 非典型皮肤损害为毛囊性丘疹、水疱、荨麻疹、紫癜、网状青斑、皮下结节等。20%~29%患者可始终不出现皮肤损害,多见于内脏损害尤其肾受损患者。
    • 30%~40%患者日光敏感性增加,日晒后皮损发红或增多。
  4. 内脏损害

    • (1) 损害最常见,我科病例63.4%有肾受损表现,常规肾活检发现肾受损占90%以上,表现为狼疮性肾炎和肾病综合征。肾炎时尿中出现蛋白、管型、红白细胞,肾病时全身浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症。后期可出现尿毒症、高血压,可死于肾功衰竭。根据肾穿刺活检病理改变,狼疮性肾炎可分为系膜性、局灶增殖性、膜性、弥漫增殖性等4型,弥漫增殖性肾炎是最常见、病变最重、预后最差者。
    • (2) 心血管系统1/3患者可有心肺受累,常见为心包炎、心肌炎、心肌受损可发生心律失常,也有发生心力衰竭。
    • (3) 呼吸系统常见间质性肺炎、肺纤维化及胸膜炎。胸膜炎是多发性浆膜炎的一种表现,常为双侧性、量少、易吸收而成胸膜肥厚。间质性肺炎、肺纤维化多与感染有关,少数为非感染性即狼疮性肺炎,X线检查可见双肺片状浸润,肺门阴影加重。严重者可发生呼吸衰竭。
    • (4) 消化系统40%患者可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血等胃肠道症状。
    • (5) 肝胆系统我科统计有肝损害者24.4%表现为肝脏肿大、肝功异常、自觉症状不明显。无皮疹的狼疮性肝炎可借助免疫学检查与活动性慢性肝炎相鉴别。
    • (6) 神经系统损害中枢神经系统损害见于重症,发生率约20%,表现为症状性癫痫、抽搐、昏迷、精神分裂症样表现等,积极治疗病情可逆转。本病的精神症状须与激素引起的精神症状相鉴别:将现有激素量增加2倍连用3天,如精神症状恶化则为类固醇性精神病,反之为SLE的中枢神经系统病变。神经系统损伤还可表现为脑膜炎、脑炎、脑背髓炎、颅神经损伤、多发性神经炎、周围神经炎、截瘫等,典型的偏头痛也是本病症状之一。
    • (7) 其他肌肉疼痛是本病常见症状,轻重不等,可伴肌无力。50%患者可有局部或全身淋巴结肿大,少数有轻或中度脾肿大。25%患者有视网膜病变、眼底出血、干燥性结膜炎等。内分泌紊乱最常见为闭经、间有月经不调。部分患者发生外分泌腺损害,出现干燥综合征的表现。
    • (8) 狼疮危象多见于严重感染或进行性多脏器损伤,表现为高热、极度衰竭、狼疮脑病、急性肾功衰竭、出血倾向、呼吸衰竭、循环衰竭等。
    • (9) 并发症本病可与其他自身免疫病或结缔组织病如皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等并发,恶性肿瘤发生率也比正常人群高。
  5. 实验室检查

    • (1) 贫血可有不同程度的低色素、正色素性贫血,血中可检出抗红细胞抗体。
    • (2) 白细胞减少80%以上患者白细胞计数低于4×10°/L,淋巴细胞计数低于1.5×109/L,血中可检出抗白细胞抗体。
    • (3) 血小板减少常低于100×109/L,血中可检出抗血小板抗体。
    • (4) 尿尿中出现蛋白、管型、红白细胞。
    • (5) 免疫学检查
      • (1) 间接免疫荧光检查血清中可测到抗核抗体(ANA),敏感性高,活动期患者90%阳性,滴度大于1:80有诊断价值,周边型特异性较高,其他类型有斑点型、均质型和核仁型。
      • (2) 直接免疫荧光检查狼疮带试验特异性高,皮损处阳性率可达92%,正常皮肤处阳性率50%~70%,具有诊断、鉴别、判断疗效的价值。
      • (3) 血清补体测定75%~95%患者血清总补体及C1、C2、C3、C4及C9下降,与疾病活动性相关,特别是肾损害者变化显著;血清循环免疫复合物测定(CIC)在疾病活动期增高。
      • (4) 狼疮细胞(LEC)检查活动期阳性率70%~80%,静止期降低,激素治疗后不易出现。
      • (5) 免疫球蛋白测定IgG、IgM可升高,IgA可正常。
      • (6) T淋巴细胞亚群检查CD3(总T细胞)和CD8(T抑制细胞、T5)明显减少,CD4(T辅助细胞、TH)相对增多,活动期患者CD4/CD8常大于2,合并脏器损害者比率更高。
    • (6) 其他约20%患者梅毒血清反应假阳性;约30%患者类风湿因子阳性;约80%患者活动期血沉明显增快,蛋白电泳示丙种球蛋白增高,大于20%有意义。肝肾损害可有肝、肾功能异常,血清白蛋白降低、球蛋白增高、比例倒置。

诊断

诊断主要根据病史、临床表现及实验室检查三方面综合确定,目前一般采用美国风湿病学会(ARA)1982年修订的诊断标准、中国中华风湿病学会上海分会1987年制订的诊断标准及中医诊断规范,分述如下。

(一)ARA 1982年修订的SLE诊断标准

  1. 蝶形红斑。
  2. 盘状红斑。
  3. 光敏感。
  4. 口腔或鼻咽部溃疡。
  5. 非侵蚀性关节炎。
  6. 浆膜炎(胸膜炎或心包炎)。
  7. 肾损害①持续性蛋白尿每日尿蛋白>0.5克或尿蛋白“+++”以上或②细胞管型。
  8. 神经系统病变抽搐或精神症状。
  9. 血液学异常①溶血性贫血或②白细胞<4×109/L两次,或③淋巴细胞<1.5×109/L两次,或血小板<100×109/L。
  10. 免疫学异常①LE细胞阳性或②抗dsDNA抗体滴度异常或③有抗Sm抗体或④梅毒血清学反应假阳性。
  11. 荧光抗核抗体阳性。 患者具有11项标准中4项或更多项相继或同时出现,即可诊断为SLE。

(二)中华风湿学会上海分会1987年制订的SLE诊断标准

  1. 蝶形红斑或盘状红斑。
  2. 光敏感。
  3. 口腔或鼻腔粘膜溃疡。
  4. 非畸形性关节炎或多关节痛。
  5. 胸膜炎或心包炎。
  6. 癫痫或精神症状。
  7. 蛋白尿或管型尿或血尿。
  8. 白细胞<4×109/L或血小板<100×109/L或溶血性贫血。
  9. IFANA(+)。
  10. 抗dsDNA(+)或LE细胞现象。
  11. 抗Sm抗体(+)。
  12. C3降低。
  13. 皮肤狼疮带试验(非病损部位)(+)或肾活检(+)。 患者具有13项标准中4项或以上,相继或同时出现,即可诊断为SLE。

(三)SLE中医诊断标准规范

  1. 临床方面
    • (1) 主要症状①关节痹痛;②红斑或瘀斑;③高热或低热;④肢端逆冷,或青紫;⑤肾虚(含肝、脾、肺虚)证。
    • (2) 次要症状①生育期女性;②脱发;③恶日光;④心悸或痰饮;⑤失眠或健忘或神志错乱;⑥口疮(或鼻咽部溃疡);⑦水肿。
  2. 实验室检查
    • (1) 一般项目
      • ①末梢血三种成分之一(以上)减少。
      • ②尿常规异常。
      • ③血沉增速。
      • ④LE 细胞(+)
    • (2) 特殊项目
      • ①ANA(+)。
      • ②抗dsDNA(+)。
      • ③y-G>20%。
      • ④C3降低。
      • ⑤肾活检(+)。
  3. 判断方法
    • (1) 确诊临床主要症状2项+次要症状3项+实验一般项目2项+特殊项目2项。
    • (2) 高度怀疑临床主要症状2项+次要症状2项+实验一般项目1项,特殊项目1项。
    • (3) 可疑临床主要症状1项+次要症状1项+实验项目1项。

鉴别诊断

本病临床表现复杂,常以发热、关节痛、乏力等非特异症状为初发症状甚至是长时间的唯一表现,极易误诊为感染、风湿热、肾炎等。据文献报道1274例分析,只有35.8%患者初发症状典型得以确诊,多数病例初发症状不典型,19%~29%患者始终不出现皮损,7.7%患者只有血液免疫学异常而无特异症状,故各地误诊率高达40%~57%,有的长达十几年后才得以确诊。

(一)与感染性疾病鉴别

以长期低热、乏力、多发性浆膜炎为主要表现者应与感染性疾病相鉴别。急性发疹性传染病各有一定的潜伏期,皮疹出现的病期、发疹顺序、分布范围、经过情况有特殊规律,实验检查有特异反应,抗核抗体系列检查阴性等可资鉴别。长期低热伴多发性浆膜炎最常见病因是结核病。本病与结核病相互误诊、错误治疗以至不治者屡见报道。应反复进行X线检查,渗出液检查、OT试验、免疫学检查予以鉴别。乙型病毒性肝炎肝外表现者、结肠癌等可有类似本病的表现;骨髓瘤、结核、重症感染及保太松、异烟肼、磺胺等药物反应可出现狼疮细胞现象,而狼疮带试验、SM抗体特异性较高,可资鉴别。

(二)与结缔组织病鉴别

  1. 风湿性关节炎关节肿痛明显,可出现风湿结节、抗O及C反应蛋白阳性,无本病特有的皮疹、抗核抗体阴性。
  2. 类风湿性关节炎晨僵明显,久病可有关节畸形强直、类风湿因子阳性,也无本病特有的皮疹及自身抗体。
  3. 皮肌炎典型皮损为上眼睑为中心的紫红色水肿性红斑,后期呈皮肤异色症伴血管扩张,多发性肌炎症状及尿肌酸增高。
  4. 干燥综合征可与本病伴发,单发时少

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