系统性红斑狼疮的中西医结合治疗

概述

系统性红斑狼疮（简称SLE)是一种全身性自身免疫性疾病，可侵犯结缔组织、血管、内脏、皮肤等多种器官。近年来SLE发病率有增加趋势，对本病流行病学及治疗的研究日益受到国内外重视。据Siegel和Fessel对纽约和旧金山人群调查，患病率分别为13.40/10万和50.80/10万，男女之比为1：7~9，国内上海纺织系统10万职工普查结果表明，患病率为70.41/10万，女性患病率为113.33/10万，绝大多数为育龄期妇女，是一种严重危害人民健康尤其是育龄妇女身心健康的疾病。

本病治疗困难，目前以肾上腺皮质激素（简称激素）为主的西药治疗可部分控制病情，但长期大剂量用药可引起严重的副作用和并发症，甚至成为本病主要致死原因。近年来我们采用中西医结合疗法治疗本病，在急性期以激素治疗为主、中药为辅，待病情初步控制后逐渐以中药为主、减少或停用激素。这样的中西医结合疗法可显著提高治愈率和缓解率、降低死亡率，明显减少由激素治疗引起的副作用和并发症，比单纯西药或单纯中药治疗有明显的优越性。

病因病机

中医学对本病无明确记载，中医古籍称本病为“鬼脸疮”、“红蝴蝶”、“日晒疮”、“马缨丹”等，或视症状表现称为“温毒发斑”、“痹症”、“症”等。中医理论认为本病多因先天禀赋不足或后天失其调养，导致阴阳失调，肾阴亏耗，气血失和，而日光暴晒，邪热入里，精神刺激，过度疲劳，外感毒邪等，是发病的主要诱因。阴阳失调、气血失和、气滞血瘀、瘀久化热，热邪直中血分，导致面及其他部位发斑，如《金匮要略》述“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹··”，急性发病时面部蝶形红斑及四肢血管炎表现皆可归于“温毒发斑”范畴。毒热炽盛，可出现气血两燔的症状如红斑，高热、神昏谵语等；久热耗气伤阴，气阴两伤可出现低热乏力，唇干舌红，声微懒言症状。毒热凝滞，阻隔经络，可出现肌肉酸楚，关节疼痛等症状；久病不愈，侵及脏腑，五脏俱虚，出现各种复杂证候，病邪入心，症见惊悸；病邪入肝，症见胁肋间痛，口苦咽干；病邪入脾，则可四肢无力，胸脘痞满；邪入心包、则有神昏语。肾为先天之本，主一身之阴阳，阴阳互根，阴虚日久，可损及阳，阴阳俱虚，则可见面色白，腰膝酸软，发枯易脱，耳鸣失聪，尿色清长，浮肿，夜尿增多等。总之，此病病程中可出现虚实夹杂、寒热交错等复杂表现，重者可因毒热内攻，五脏俱虚，气血瘀滞，阴阳离决而死亡。

西医认为本病为自身免疫性疾病，机体免疫功能失调、T抑制细胞功能低下、B细胞失去控制调节、产生多种自身抗体、免疫复合物沉积造成多种组织器官损伤。外界感染、紫外线辐射、药物过敏及内分泌失调常为发病诱因，亦有遗传因素（狼疮素质）的影响。

临床表现

本病可同时或先后侵犯各种组织和脏器，故临床表现极为复杂，关节痛，发热和皮疹为常见的初发症状，笔者分析677例，这三种初发症状分别占全部病例的86.1%、68.8%、57.5%，其次为光敏感，雷诺氏征，肾炎及浆膜炎等。

(一)临床表现

1. 全身症状

   • 90%左右患者有不规则发热，常提示疾病活动，低热多见，病情加重时常伴高热，可伴畏寒，倦息，消瘦，纳差，头昏及全身不适等症状。

2. 关节症状

   • 90%以上患者有关节症状，常为本病最早表现，甚至在长时间内为唯一表现。常表现为关节痛，伴邻近肌肉疼痛，好侵犯四肢关节，症状类似风湿性或类风湿性关节炎，多为游走性，软组织可肿胀，但少有积液和红肿。X线检查无关节挛缩、破坏、强直征象。5%~40%患者可发生无菌性骨坏死,股骨头最常受累,部分患者可能与长期使用激素有关。

3. 皮肤粘膜

   • 80%以上患者有皮肤损害。面部蝶形红斑是本病特有的表现，颈、胸、头皮、耳壳、指趾端、小关节伸面等易受日晒和摩擦部位也可出现水肿性红斑，消退后留有色素沉着。指趾末端甲周及甲下可见出血斑、偶呈紫癜样损害，掌指散在的痛性出血斑、瘀斑也是本病特征性表现。20%患者有肢端动脉茎挛症状（雷诺现象），表现为指趾发凉、苍白、疼痛，继而青紫，严重时出现小的溃疡、坏死。
   • 进行期常有弥漫或片状脱发，“狼疮发”系指前额发线下降，稀疏不齐，发细脆易脱。
   • 口腔粘膜可见瘀斑、水疱、红肿、糜烂、浅溃疡、齿龈炎等，常见于病情加重时。
   • 非典型皮肤损害为毛囊性丘疹、水疱、荨麻疹、紫癜、网状青斑、皮下结节等。20%~29%患者可始终不出现皮肤损害，多见于内脏损害尤其肾受损患者。
   • 30%~40%患者日光敏感性增加，日晒后皮损发红或增多。

4. 内脏损害

   • (1) 肾损害最常见，我科病例63.4%有肾受损表现，常规肾活检发现肾受损占90%以上，表现为狼疮性肾炎和肾病综合征。肾炎时尿中出现蛋白、管型、红白细胞，肾病时全身浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症。后期可出现尿毒症、高血压，可死于肾功衰竭。根据肾穿刺活检病理改变，狼疮性肾炎可分为系膜性、局灶增殖性、膜性、弥漫增殖性等4型，弥漫增殖性肾炎是最常见、病变最重、预后最差者。
   • (2) 心血管系统1/3患者可有心肺受累，常见为心包炎、心肌炎、心肌受损可发生心律失常，也有发生心力衰竭。
   • (3) 呼吸系统常见间质性肺炎、肺纤维化及胸膜炎。胸膜炎是多发性浆膜炎的一种表现，常为双侧性、量少、易吸收而成胸膜肥厚。间质性肺炎、肺纤维化多与感染有关，少数为非感染性即狼疮性肺炎，X线检查可见双肺片状浸润，肺门阴影加重。严重者可发生呼吸衰竭。
   • (4) 消化系统40%患者可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血等胃肠道症状。
   • (5) 肝胆系统我科统计有肝损害者24.4%表现为肝脏肿大、肝功异常、自觉症状不明显。无皮疹的狼疮性肝炎可借助免疫学检查与活动性慢性肝炎相鉴别。
   • (6) 神经系统损害中枢神经系统损害见于重症，发生率约20%，表现为症状性癫痫、抽搐、昏迷、精神分裂症样表现等，积极治疗病情可逆转。本病的精神症状须与激素引起的精神症状相鉴别：将现有激素量增加2倍连用3天，如精神症状恶化则为类固醇性精神病，反之为SLE的中枢神经系统病变。神经系统损伤还可表现为脑膜炎、脑炎、脑背髓炎、颅神经损伤、多发性神经炎、周围神经炎、截瘫等，典型的偏头痛也是本病症状之一。
   • (7) 其他肌肉疼痛是本病常见症状，轻重不等，可伴肌无力。50%患者可有局部或全身淋巴结肿大，少数有轻或中度脾肿大。25%患者有视网膜病变、眼底出血、干燥性结膜炎等。内分泌紊乱最常见为闭经、间有月经不调。部分患者发生外分泌腺损害，出现干燥综合征的表现。
   • (8) 狼疮危象多见于严重感染或进行性多脏器损伤，表现为高热、极度衰竭、狼疮脑病、急性肾功衰竭、出血倾向、呼吸衰竭、循环衰竭等。
   • (9) 并发症本病可与其他自身免疫病或结缔组织病如皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等并发，恶性肿瘤发生率也比正常人群高。

5. 实验室检查

   • (1) 贫血可有不同程度的低色素、正色素性贫血，血中可检出抗红细胞抗体。
   • (2) 白细胞减少80%以上患者白细胞计数低于4×10°/L,淋巴细胞计数低于1.5×109/L,血中可检出抗白细胞抗体。
   • (3) 血小板减少常低于100×109/L,血中可检出抗血小板抗体。
   • (4) 尿尿中出现蛋白、管型、红白细胞。
   • (5) 免疫学检查
     • (1) 间接免疫荧光检查血清中可测到抗核抗体(ANA),敏感性高，活动期患者90%阳性，滴度大于1：80有诊断价值，周边型特异性较高，其他类型有斑点型、均质型和核仁型。
     • (2) 直接免疫荧光检查狼疮带试验特异性高，皮损处阳性率可达92%，正常皮肤处阳性率50%~70%，具有诊断、鉴别、判断疗效的价值。
     • (3) 血清补体测定75%~95%患者血清总补体及C1、C2、C3、C4及C9下降，与疾病活动性相关，特别是肾损害者变化显著；血清循环免疫复合物测定(CIC)在疾病活动期增高。
     • (4) 狼疮细胞(LEC)检查活动期阳性率70%~80%，静止期降低，激素治疗后不易出现。
     • (5) 免疫球蛋白测定IgG、IgM可升高，IgA可正常。
     • (6) T淋巴细胞亚群检查CD3(总T细胞)和CD8(T抑制细胞、T5)明显减少，CD4(T辅助细胞、TH)相对增多，活动期患者CD4/CD8常大于2，合并脏器损害者比率更高。
   • (6) 其他约20%患者梅毒血清反应假阳性；约30%患者类风湿因子阳性；约80%患者活动期血沉明显增快，蛋白电泳示丙种球蛋白增高，大于20%有意义。肝肾损害可有肝、肾功能异常，血清白蛋白降低、球蛋白增高、比例倒置。

诊断

诊断主要根据病史、临床表现及实验室检查三方面综合确定，目前一般采用美国风湿病学会(ARA)1982年修订的诊断标准、中国中华风湿病学会上海分会1987年制订的诊断标准及中医诊断规范，分述如下。

(一)ARA 1982年修订的SLE诊断标准

1. 蝶形红斑。
2. 盘状红斑。
3. 光敏感。
4. 口腔或鼻咽部溃疡。
5. 非侵蚀性关节炎。
6. 浆膜炎（胸膜炎或心包炎）。
7. 肾损害①持续性蛋白尿每日尿蛋白>0.5克或尿蛋白“+++”以上或②细胞管型。
8. 神经系统病变抽搐或精神症状。
9. 血液学异常①溶血性贫血或②白细胞<4×109/L两次，或③淋巴细胞<1.5×109/L两次，或血小板<100×109/L。
10. 免疫学异常①LE细胞阳性或②抗dsDNA抗体滴度异常或③有抗Sm抗体或④梅毒血清学反应假阳性。
11. 荧光抗核抗体阳性。 患者具有11项标准中4项或更多项相继或同时出现，即可诊断为SLE。

(二)中华风湿学会上海分会1987年制订的SLE诊断标准

1. 蝶形红斑或盘状红斑。
2. 光敏感。
3. 口腔或鼻腔粘膜溃疡。
4. 非畸形性关节炎或多关节痛。
5. 胸膜炎或心包炎。
6. 癫痫或精神症状。
7. 蛋白尿或管型尿或血尿。
8. 白细胞<4×109/L或血小板<100×109/L或溶血性贫血。
9. IFANA(+)。
10. 抗dsDNA(+)或LE细胞现象。
11. 抗Sm抗体(+)。
12. C3降低。
13. 皮肤狼疮带试验（非病损部位）(+)或肾活检(+)。 患者具有13项标准中4项或以上，相继或同时出现，即可诊断为SLE。

(三)SLE中医诊断标准规范

1. 临床方面
   • (1) 主要症状①关节痹痛；②红斑或瘀斑；③高热或低热；④肢端逆冷，或青紫；⑤肾虚（含肝、脾、肺虚）证。
   • (2) 次要症状①生育期女性；②脱发；③恶日光；④心悸或痰饮；⑤失眠或健忘或神志错乱；⑥口疮（或鼻咽部溃疡）；⑦水肿。
2. 实验室检查
   • (1) 一般项目
     • ①末梢血三种成分之一（以上）减少。
     • ②尿常规异常。
     • ③血沉增速。
     • ④LE 细胞(+)
   • (2) 特殊项目
     • ①ANA(+)。
     • ②抗dsDNA(+)。
     • ③y-G>20%。
     • ④C3降低。
     • ⑤肾活检(+)。
3. 判断方法
   • (1) 确诊临床主要症状2项+次要症状3项+实验一般项目2项+特殊项目2项。
   • (2) 高度怀疑临床主要症状2项+次要症状2项+实验一般项目1项，特殊项目1项。
   • (3) 可疑临床主要症状1项+次要症状1项+实验项目1项。

鉴别诊断

本病临床表现复杂，常以发热、关节痛、乏力等非特异症状为初发症状甚至是长时间的唯一表现，极易误诊为感染、风湿热、肾炎等。据文献报道1274例分析，只有35.8%患者初发症状典型得以确诊，多数病例初发症状不典型，19%~29%患者始终不出现皮损,7.7%患者只有血液免疫学异常而无特异症状,故各地误诊率高达40%~57%，有的长达十几年后才得以确诊。

(一)与感染性疾病鉴别

以长期低热、乏力、多发性浆膜炎为主要表现者应与感染性疾病相鉴别。急性发疹性传染病各有一定的潜伏期，皮疹出现的病期、发疹顺序、分布范围、经过情况有特殊规律，实验检查有特异反应，抗核抗体系列检查阴性等可资鉴别。长期低热伴多发性浆膜炎最常见病因是结核病。本病与结核病相互误诊、错误治疗以至不治者屡见报道。应反复进行X线检查，渗出液检查、OT试验、免疫学检查予以鉴别。乙型病毒性肝炎肝外表现者、结肠癌等可有类似本病的表现；骨髓瘤、结核、重症感染及保太松、异烟肼、磺胺等药物反应可出现狼疮细胞现象，而狼疮带试验、SM抗体特异性较高，可资鉴别。

(二)与结缔组织病鉴别

1. 风湿性关节炎关节肿痛明显，可出现风湿结节、抗O及C反应蛋白阳性，无本病特有的皮疹、抗核抗体阴性。
2. 类风湿性关节炎晨僵明显，久病可有关节畸形强直、类风湿因子阳性，也无本病特有的皮疹及自身抗体。
3. 皮肌炎典型皮损为上眼睑为中心的紫红色水肿性红斑，后期呈皮肤异色症伴血管扩张，多发性肌炎症状及尿肌酸增高。
4. 干燥综合征可与本病伴发，单发时少