医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：26岁
病史
- 病程：15年前入学体检时发现乙型肝炎抗原抗体检测“大三阳”，肝功能正常。
- 治疗情况：每年检查1次，肝功能一直正常，B超检查只发现肝光点增多。患者一直未曾治疗，以每年检查为主。
现病史
- 发病时间：10日前
- 主要症状：突感恶寒发热，鼻塞不通，时流清涕，咽喉肿痛，至第2日自觉头晕加重，昏倒1次。
- 体征：体温39.9℃，心率92次/min,心肺听诊未见异常，肝脾不大。
- 实验室检查：血常规：WBC6.4×10/L, 中性粒细胞69%，淋巴细胞30%，单核细胞1%。
- 西医诊断：1. 病毒性肝炎（乙型、慢性、轻度）。 2. 发热原因待查。
- 治疗过程：先后用大量青霉素、土霉素、氨苄青霉素等药未见效果，后改为头孢三代，连续应用10余日，体温仍然持续不退，维持在39℃左右。住院期间仍无明显阳性体征发现，血、尿、便检查及细菌培养均未发现病菌生长，西医诊断未明确。
临床症见
- 发热：不恶寒，午后热重，身有汗出
- 精神状态：神疲懒言
- 面色：垢赤
- 口干口渴：喜冷饮
- 头晕头痛：心烦不宁
- 四肢：沉重无力
- 纳食：纳呆
- 小便：短赤
- 大便：稀软，日行1次
- 舌象：质稍红，苔黄厚而腻
- 脉象：滑数
中医诊断
- 诊断：外感发热（外感暑湿、邪热入营型）