医案整理
患者信息
- 姓名:张某
- 性别:男
- 年龄:26岁
病史
- 病程:15年前入学体检时发现乙型肝炎抗原抗体检测“大三阳”,肝功能正常。
- 治疗情况:每年检查1次,肝功能一直正常,B超检查只发现肝光点增多。患者一直未曾治疗,以每年检查为主。
现病史
- 发病时间:10日前
- 主要症状:突感恶寒发热,鼻塞不通,时流清涕,咽喉肿痛,至第2日自觉头晕加重,昏倒1次。
- 体征:体温39.9℃,心率92次/min,心肺听诊未见异常,肝脾不大。
- 实验室检查:血常规:WBC6.4×10/L, 中性粒细胞69%,淋巴细胞30%,单核细胞1%。
- 西医诊断:1. 病毒性肝炎(乙型、慢性、轻度)。 2. 发热原因待查。
- 治疗过程:先后用大量青霉素、土霉素、氨苄青霉素等药未见效果,后改为头孢三代,连续应用10余日,体温仍然持续不退,维持在39℃左右。住院期间仍无明显阳性体征发现,血、尿、便检查及细菌培养均未发现病菌生长,西医诊断未明确。
临床症见
- 发热:不恶寒,午后热重,身有汗出
- 精神状态:神疲懒言
- 面色:垢赤
- 口干口渴:喜冷饮
- 头晕头痛:心烦不宁
- 四肢:沉重无力
- 纳食:纳呆
- 小便:短赤
- 大便:稀软,日行1次
- 舌象:质稍红,苔黄厚而腻
- 脉象:滑数
中医诊断
- 诊断:外感发热(外感暑湿、邪热入营型)