医案整理

患者信息

  • 姓名:张某
  • 性别:男
  • 年龄:26岁

病史

  • 病程:15年前入学体检时发现乙型肝炎抗原抗体检测“大三阳”,肝功能正常。
  • 治疗情况:每年检查1次,肝功能一直正常,B超检查只发现肝光点增多。患者一直未曾治疗,以每年检查为主。

现病史

  • 发病时间:10日前
  • 主要症状:突感恶寒发热,鼻塞不通,时流清涕,咽喉肿痛,至第2日自觉头晕加重,昏倒1次。
  • 体征:体温39.9℃,心率92次/min,心肺听诊未见异常,肝脾不大。
  • 实验室检查:血常规:WBC6.4×10/L, 中性粒细胞69%,淋巴细胞30%,单核细胞1%。
  • 西医诊断:1. 病毒性肝炎(乙型、慢性、轻度)。 2. 发热原因待查。
  • 治疗过程:先后用大量青霉素、土霉素、氨苄青霉素等药未见效果,后改为头孢三代,连续应用10余日,体温仍然持续不退,维持在39℃左右。住院期间仍无明显阳性体征发现,血、尿、便检查及细菌培养均未发现病菌生长,西医诊断未明确。

临床症见

  • 发热:不恶寒,午后热重,身有汗出
  • 精神状态:神疲懒言
  • 面色:垢赤
  • 口干口渴:喜冷饮
  • 头晕头痛:心烦不宁
  • 四肢:沉重无力
  • 纳食:纳呆
  • 小便:短赤
  • 大便:稀软,日行1次
  • 舌象:质稍红,苔黄厚而腻
  • 脉象:滑数

中医诊断

  • 诊断:外感发热(外感暑湿、邪热入营型)

治疗方案

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