熊某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：32岁
• 籍贯：江西九江
• 职业：工人
• 初诊日期：2012年5月16日

主诉

• 双下肢浮肿反复半年
• 双下肢反复皮肤紫癜4月余
• 腰酸、腰软，肢乏力
• 尿黄

现病史

• 紫癜性肾炎6月，已于外院肾穿诊断为系膜增生伴新月体形成，口服强的松等西药治疗，病情仍反复。
• 刻下紫癜消失，腰酸腰痛。

体征

• 颜面、双眼睑无明显浮肿
• 双下肢浮肿
• 面黄
• 舌质红，苔黄腻，脉弦
• BP120/80mmHg

辅助检查

• 尿常规检查：隐血(++)，尿蛋白(++)，白细胞3~5/HP, 红细胞+/HP
• 上海某医院肾穿：紫癜性肾炎（系膜增生伴新月体形成）
• 免疫荧光：IgG(+), IgA(-)
• 光镜描述：全片可见14个肾小球，其中6个球见大细胞型新月体，2个球见小节段小细胞型新月体，新月体小球毛细血管袢开放欠佳，周有细胞100120/HP, 余小球毛细血管袢开放尚可，部分毛细血管袢与囊壁有粘连，肾固有细胞80120/HP, 系膜基质轻中度增多，3~5系膜区小管间质病变轻度，小片状小管萎缩，间质轻度水肿，纤维化不明显，散在炎症细胞浸润

西医诊断

• 紫癜肾小球肾炎（系膜增生IgG型）

中医诊断

• 水肿
• 血证（紫癜）

辨证

• 脾肾气虚，热毒瘀结

治疗方案