医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 职业：退休工人
- 就诊时间：2004年4月19日
- 就诊地点：乐山市
主诉与现病史
- 主诉：反复咳嗽、咳痰3年余，复发加重1周。
- 现病史：
- 3年前，因受凉后出现咳嗽、咳痰，自服“罗红霉素”、“金银花含片”等半个月效不显。
- 继经某医院中医治疗3个月，咳嗽、咳痰缓解，后未再坚持治疗。
- 其后每遇外感，及值冬春季节时易复发。
- 1周前，因外感而致咳嗽复发，症状较剧，痰多色黄，咳吐不爽。
- 自服“咳速停”，病情未见好转。
- 后于某医院检查，X线胸片示：双下肺纹理增粗。
- 血常规：WBC11.2×10*9/L、N0.76。
现在症
- 体温：37.8℃
- 呼吸：24次/分
- 精神状态：差，发热貌
- 体征：
- 胸廓无畸形
- 双肺呼吸粗
- 两下肺可闻及少许散在湿鸣
- 舌象：质红，苔薄黄
- 脉象：弦滑
- 症状：
- 咳嗽频剧，痰多色黄，咳吐不爽
- 咳时胸胁引痛
- 神倦乏力
- 低热口渴
- 小便黄
- 大便秘结
西医诊断
- 慢性支气管炎伴肺部感染
中医诊断
- 咳嗽
辨证
- 证型：痰热内积，肺失清肃