马某头痛医案
一诊
- 时间：2014年9月15日
- 主诉：颈部疼痛伴头痛间歇性发作五年余，加重十天。
- 现病史：
- 患者自诉五年多前无明显诱因出现颈部疼痛，以酸痛、困痛为主，僵硬不适，活动欠灵活，经常头痛，偶尔头晕，头痛甚时伴有恶心、呕吐，偶觉双手麻木，无双肩关节疼痛。
- 每遇天气变化或劳累则症状加重，休息后症状可缓解，未引起重视。
- 曾多次因剧烈头痛在多家医院急诊科及骨科住院治疗，住院期间静脉点滴过银杏达莫、红花黄色素氯化钠、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、舒血宁、盐酸川芎嗪，服用过双氯芬酸钠、盐酸氟桂利嗪、谷维素、维生素B及中药汤药，配合多种理疗。
- 出院后患者头痛反复发作，时轻时重，每到秋季剧烈头痛易发作，夜间尤甚，余症状基本平稳，头痛剧烈时每自服氨酚待因或芬必得症状可缓解。
- 十余天前劳累后颈部疼痛较前加重，为求进一步系统治疗，今来我科。
- 现症：
- 神情精神可，颈部疼痛，以酸痛、困痛为主，僵硬不适，活动欠灵活，时有头痛，以刺痛为主，严重时头痛欲裂，疼痛难以忍受，偶尔头晕，偶觉双手麻木，饮食睡眠可，二便调。
- 查体：
- 舌质黯红，苔薄白，脉弦。
- 嵴柱、四肢关节无畸形，四肢关节无肿胀，活动无受限。
- 颈椎及椎旁局部多处压痛明显，叩顶试验及颈臂牵拉试验均阴性，颈部活动受限。
- 辅助检查：
- 2011年我院查：颈椎MRI示：C5~6椎间变形、膨出；TCD示：双侧椎动脉、颈动脉、颈静脉未见明显异常；头颅CT示：头颅CT未见明显异常。
- 西医诊断：颈椎病
- 中医诊断：痹证，证属气滞血瘀