医案整理
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：9岁
- 初诊日期：2012年10月11日
主诉与病史
- 主诉：反复双下肢对称性红色皮疹1年余，复发10天。
- 病史：
- 1年前因感冒咽痛、发烧后发现双下肢对称性红色皮疹，如针尖大小，不痛、不痒，抚之不碍手。
- 经贵阳市妇幼保健院输液治疗，5天后病情缓解，皮疹消退。
- 之后皮疹反复发作（约每月1~2次），且每次发作均与反复感冒有关，往往于感冒后双下肢出血点及紫斑明显加重，感冒缓解则皮疹相应减少。
- 初期经抗病毒、抗过敏等处理尚可缓解。
- 10天前不慎受凉，咽痛、咳嗽，咯少许白痰，皮疹再发，双下肢密布对称性红色紫斑，尿色黄。
- 血常规：正常范围，尿常规：蛋白（-），隐血(++)，红细胞计数120个/μL。
- 经抗病毒、抗过敏治疗无效，皮疹逐渐向大腿蔓延至臀部，尿常规：蛋白(+一)，隐血(+++)，红细胞计数280个/μL，白细胞15个/μL。
- 加用激素治疗效果仍不明显。
既往史
- 患者消瘦，自幼体弱多病，素易外感，经常扁桃体肿大、发炎。
刻诊
- 症状：咽痛，咳嗽，咯少许白痰，双下肢至臀部密布澹紫色紫斑，小如粟米，大如小豆，压之不退色，形体瘦弱，尿色澹黄，乏力，纳差，舌澹苔白，脉细弱。
- 诊断：
- 中医诊断：紫斑（脾肺气虚）
- 西医诊断：过敏性紫癜性肾炎
辨证论治
- 辨证：先天禀赋不足，后天失于调养，反复感冒，肺气本虚，卫外不固，风热之邪蕴郁于皮毛肌肉之间；肺气虚则宣降失职，无以助脾运化敷布水谷精微，日久脾气亦虚，肺脾两虚，宗气不足，气失统摄，血无所载，溢于肌肤，而为紫斑。血虚则脉络失养，气虚则统摄无权而致出血。