七十六、萎缩性胃炎伴肠化
患者信息
- 姓名：闫某某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 民族：汉族
- 职业：河南省开封市拖配电力厂工人
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1983年1月27日
- 病历号：4399
病历摘要
主诉
患者间断性胃脘部疼痛14年，加重1年。
现病史
14年前因饮食不节引起胃脘部疼痛，伴烧心。于开封市中医院做胃肠造影，诊断为“十二指肠球部溃疡”。服用中药2月余，症状缓解。之后胃痛总间断发作。去年患者因情志不畅而致症状加重，在本厂卫生所服用“胃舒平”、“香砂养胃丸”、“溃疡丹”，同时在开封市第二医院2次做胃镜均诊断为“慢性萎缩性胃炎”，服用“猴头菌片”、“多酶片”近3个月，症状无明显改善，遂来我院就诊。
现症
- 胃脘部隐痛
- 嘈杂不适
- 有烧灼感，夜间尤甚
- 呕吐
- 口干
- 纳呆
- 日食350~400g
- 夜寐可
- 大便稀溏，日行1次
- 小便调
- 舌质红，苔薄黄
- 脉弦略滑
既往史
- 无肝炎及结核等传染病史
- 有吸烟、饮酒史
- 家族中无同类病患者
体格检查
- T36.4℃
- P78次/分
- R18次/分
- BP14.5/7kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点
- 浅表淋巴结未触及肿大
- 齿龈无红肿
- 咽部轻度充血，双扁桃体不大
- 甲状腺不大
- 心肺检查未见异常
- 腹平软，剑突下有轻压痛，肝脾未及
- 肠鸣音正常存在
- 嵇柱四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 血红蛋白13g/dl
- 白细胞6200/mm³，中性60%，淋巴40%
- 尿常规(-)
- 大便常规及潜血(-)
- 血沉1mm/h
- 肝功能正常
辅助检查
- X线检查：心肺未见异常
- 心电图报告：窦性心动过缓
- B超提示：肝、胆、脾未见异常
- 1982年9月21日在河南开封市第二医院做纤维胃镜检查报告：食管、贲门、胃底均未见异常。胃体、胃窦粘膜色泽略显灰白，变澹，干燥样，粘膜变薄，皱襞细小，但未见明显的血管。十二指肠粘膜色泽发白，但未见溃疡。诊断：慢性萎缩性胃炎
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎