医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 初诊日期：2009年1月13日
主诉与现病史
- 主诉：发作性头晕伴右上肢麻木、疼痛8个月。
- 现病史：
- 自述8个月前，因工作劳累，饭不按时，劳累过度，精神压力大，性情郁怒，突发右上肢麻木，握举无力。
- 当地医院测血压90/60mmHg, 诊断为脑血管供血不足，未作正规治疗。
- 近2个月病情加重，每遇劳累过度，心情郁闷时反复发作。
- 平素喜食辛辣厚味，吸烟史10年，30支/日。
刻下症
- 症状：
- 头晕头痛
- 右上肢麻木
- 郁闷太息
- 烦躁失眠
- 面色晦黄
- 神志倦怠
- 体征：
- 心率：90次/min, 律齐
- 血压：125/80mmHg
- 舌象：
- 舌质暗澹
- 舌体适中
- 舌苔薄腻
- 脉象：
- 弦细数
中医诊断
- 诊断：眩晕，麻木
- 证属：气虚血瘀，肝火旺盛型