萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：赵某某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：河南信阳地区石油公司工人
- 初诊日期：1989年3月23日
- 门诊号：89-4179
病历摘要
- 主要症状：胃脘痞塞、胀满5年，加重2年。
- 既往史：有胆囊炎、心律不齐病史，对青链霉素过敏，无烟酒嗜好，家族中其母患有胃病。
- 体征：BP13/8kPa, 发育正常，形体消瘦，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，扁桃体不大，肺呼吸音清晰，心律不齐，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，四肢脊柱无畸形，神经系统未见异常。
- 实验室检查：白细胞4000/mm³, 中性60%，淋巴20%，血红蛋白12.1g/dl。尿、便常规（一），肝功能（一），澳抗(-)。
- 影像学检查：X线检查：心肺膈未见异常，心电图示：①窦性心律。②偶发室性早搏。B超：肝胆未见异常回声。
- 内镜检查：
- 1986年6月17日：食道、贲门、胃底未见明显异常，胃体粘膜光滑，色泽均匀，未见炎性分泌物。胃角正常。胃窦粘膜皱襞红白相间，局部呈花斑样，并见小片潮湿红斑，伴见局部小血管透见现象，蠕动减弱。幽门可见，形状圆，开闭良好，十二指肠球部潮红并见小血管网样透见现象。诊断：①慢性浅表萎缩性胃炎。②十二指肠炎。
- 1987年9月11日：食道（一），贲门（一），胃底、胃体（一），胃角(一)，胃窦粘膜皱襞红白相间、以白为主，局部可见小血管透见。幽门可见，形状圆，开闭良好。十二指肠球部潮红，并见小血管网样透见。诊断：慢性浅表萎缩性胃炎。胃十二指肠炎。
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
西医诊断
- 西医诊断：①慢性浅表萎缩性胃炎。②胃十二指肠炎。