李某某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某某
- 性别: 女
- 年龄: 60岁
- 初诊日期: 2016年4月18日
主诉及病史
- 主诉: 咳嗽、咳痰、气短20余年，胸背部疼痛3月。
- 病史: 患者于2016年4月7日入院后，经抗感染、解痉平喘、保护胃黏膜治疗后，咳嗽、咳痰、气短均明显好转，但仍觉胸背部疼痛。
入院治疗情况
- 治疗措施: 抗感染、解痉平喘、保护胃黏膜治疗。
- 症状改善情况: 咳嗽、咳痰、气短明显好转，但胸背部疼痛未缓解。
就诊情况
- 就诊日期: 2016年4月18日
- 就诊原因: 胸背部疼痛，起始于颈部下段，渐及肩背部、前胸、双上肢内侧，初为针刺样疼痛，后渐为憋胀样疼痛。
- 诱因: 与家人发生口角后猝发此疾。
现症
- 症状: 胸部前后及两胁下疼痛、胀满3月。
- 精神状态: 精神欠佳，食欲尚可。
- 二便情况: 二便正常。
- 舌象: 舌淡红，苔白微厚。
- 脉象: 脉结代。
辨证分析
- 辨证: 胁痛，血瘀型。