张某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：35岁
• 职业：工人
• 婚姻状况：已婚
• 初诊时间：2005年3月9日

主诉与现病史

• 主诉：月经不调伴白带量多2年，外阴痒半年，近期偶有性交出血。
• 现病史：
  • 患者平素体健，月经规律。2003年2月剖宫产一男婴，产后3个月月经来潮，其后月经周期前后不定，经量多少不一，暗红而夹有血块，行经之始，少腹胀痛剧烈，腰嵴坠胀，经净之后，诸症相继缓解而消失。
  • 平时带下量多，白黄相兼，质稠腥秽，甚或如脓样，或夹血丝，月经前后外阴瘙痒，性交时常有胀痛之感，且伴有出血。
  • 胃纳不佳，大便溏薄，小便色黄。
  • 舌边尖有瘀点，脉象濡缓。

既往史

• 经孕史：
  • 月经15岁初潮，56/2830天，色常，量中等，有少许血块，痛经（±）。
  • 末次月经2005年2月23日。
  • G3P1,于1999年、2000年分别行人工流产一次，2003年剖宫产一男婴。

妇科检查

• 外阴：已婚未产型。
• 阴道：通畅，阴道内分泌物较多，色黄。
• 宫颈：肥大，Ⅱ度糜烂。
• 子宫：前位，正常大小，无压痛。
• 双附件：增厚，有压痛，未触及包块。

实验室检查

• 白带常规：白细胞(+++)，滴虫(-),真菌(-)。
• 宫颈刮片：巴氏染色Ⅱ级。

辨证与治法

• 证属：湿热型。

治疗方案