医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2011年12月1日
病史
- 主要症状：上腹部胀痛不适，反酸，胸骨柄后烧灼感。
- 诊断：胃体溃疡(A1~A2期)，胃体见一枚大小约1.0cm×0.8cm溃疡，底覆黄白苔，周边黏膜水肿。病检回报示：胃溃疡伴慢性萎缩性胃炎。
- 治疗经历：服西药胃三联3周，上腹部胀痛消失，若停药1天则胃痛发作，反酸未见缓解。曾服中药多为木香、沉香、枳实、槟榔、大腹皮等开破之药，虽腹胀痛稍舒，但持续时间不长。
诊查
- 体征：上腹部柔软，压痛(+)，舌质澹、苔白，舌边切迹明显，脉沉细。
- 辨证：胃脘痛（胃体溃疡(A1~A2期）)，证属脾胃虚寒。