内伤发热医案
患者信息
- 姓名：袁某
- 性别：男
- 年龄：1岁7个月
- 初诊日期：2005年6月21日
主诉
反复发热1月余。
现病史
- 发病时间：5月15日
- 症状：发热，热峰达39.5℃，无流涕、咳嗽，精神尚可，纳食无减少。
- 就诊情况：
- 在长沙县二医院诊断为扁桃体炎，予头孢噻肟钠肌注4天，热未退。
- 转至长沙县一医院，予头孢唑肟及炎琥宁等输液治疗6天，发热程度稍有降低，每日体温波动于38~38.6℃。
- 间断予以中药汤剂口服，发热无明显改善。
- 体格检查：
- 体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，体重10.5kg。
- 发育落后，营养一般，神清欠合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽稍红，双侧扁桃体I°肿大，双肺呼吸音清，未闻啰音，心音有力，腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音存，后阴正常，前阴包茎，隐睾。
- 舌质红，苔薄白，指纹澹紫于风关。
中医诊断
- 诊断：内伤发热
辨证
- 辨证：余邪未尽，气阴两伤