肝气郁结医案
患者信息
- 姓名：李大会
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2012年8月7日
主诉
右胁下隐痛1年余，加重半个月。
病史
1年前因无明显诱因出现胁部疼痛，以右侧为甚，呈持续性隐痛，疼痛与体位无关，无放射痛，无恶心呕吐，无发热寒战，无心慌气短、胸闷、呼吸困难等伴随症状。当时在家自服双氯芬酸胶囊后症状好转，后每因情绪激动上述症状反复发作，遂诊于贵州省人民医院查血常规、肝肾功能均正常（未见化验单），腹部及乳腺B超提示：乳腺增生，胆囊息肉。嘱动态观察，未予药物治疗，患者症状仍有反复，多于情志不舒后上症复发。半月前上述症状再次发作，性质同前，但较前疼痛加重，不伴恶寒发热、恶心呕吐，为此患者痛苦不堪，而求治于中医。
既往史
长期为生活奔波劳累。
体征
- 查体：右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性，余无阳性发现。
诊断
- 中医诊断：胁痛（肝气郁结）
- 西医诊断：胆囊息肉
辨证论治
患者既往长期情绪抑郁，闷闷不乐，致肝气郁结，阻于胁络，故而胁痛隐隐，有右胁部疼痛病史，B超提示：胆囊息肉。肝气乘脾故见嗳气、纳差，肝胆疏泄失常，胆汁排泄不畅，相火上扰心神故见眠差。本证辨证为肝气郁结证，治以疏肝行气为主，以逍遥散加减，其中柴胡、郁金疏肝行气，白芍、当归养血柔肝，牡丹皮、地骨皮滋阴清热，白术、茯苓健脾燥湿，合欢皮安神，甘草调和诸药。