刘xx医案

基本信息

• 患者：刘xx，男，2岁半
• 就诊时间：1984年4月23日13时40分
• 主要症状：发热、咳嗽、呕吐、抽搐

西医诊断

• 急性扁桃体炎
• 麻疹

西医治疗

• 静滴氯霉素
• 激素
• 肌注庆大霉素
• 镇静止疼药

中医辨证与治疗

1. 初诊（4月23日）

• 辨证：热入气分
• 方剂：银翘白虎汤加减
• 加减：磨服羚羊角以清肝止痉

2. 会诊（4月25日）

• 辨证：麻毒内陷，此为危侯
• 建议：停止静滴，中药以“宣毒透表汤加减”
• 方剂：荆芥2克，升麻、甘草、防风、桔梗各3克，连翘、葛根、牛蒡子、银花各6克，水煎频频灌服

3. 26日

• 病情：体温40°C，麻疹由背部头面腹部渐出，抽搐，呕吐自止
• 西医处理：加用青、链霉素肌注
• 方剂：原方再服一剂

4. 27日

• 病情：麻疹透发已齐，疹点红润，身热，舌红苔微黄
• 方剂：银翘散加北沙参、麦冬，并磨服羚羊角，鲜白茅根代茶

5. 28日

• 病情：持续高热40°C左右，嗜唾神昏，咳嗽、气喘，疹点密聚成片，色深红，颈部抵抗，舌红绛苔少，双肺有湿啰音，呼吸次数43次/分，心率120次/分，心音低钝，克氏征（±）巴氏征（±）
• 西医诊断：麻疹合并肺炎、心肌炎，病毒性脑膜炎
• 建议：病危；给予对症处理
• 方剂：竹叶石膏汤加银翘，川连，紫草，并灌服少量西洋参以益气阴

6. 29日

• 病情：疹点逐渐消退，热势稍降，颈硬神昏
• 方剂：清营汤加减：犀角1克（磨服），石膏15克，银花、连翘、竹叶、元参、知母、丹参、麦冬各6克，黄连、紫草各3克

7. 30日

• 病情：热度渐退，体温38°C，疹消热退已呈佳象，但嗜睡不醒，舌红苔少，口唇干燥
• 方剂：沙参麦冬饮加白茅根，养阴以清余热

8. 5月1日

• 病情：体温37.5°C，胸腹出现细小形如水泡的疹子，舌苔转薄腻
• 方剂：薏苡连翘竹叶散清化湿热

按语

该患儿为麻疹重症，初则高热，抽搐，因上颈清热，导致麻疹急退，疹毒内陷，险象迭出。以后吸取教训，按照中医对麻疹的治疗原则：前期宣毒透疹以透为要，出疹期则清热解毒，凉血透疹，恢复期则养阴生津，扶正调理，使患儿化险为夷。可见中医治疗急重证，要抓病机，做到法随证转，因势利导。