医案整理
1. 基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2011年10月11日
2. 主诉
进行性全身乏力7年，加重7天。
3. 临床表现
- 肢体：软痿无力
- 面色：不华
- 气短，神疲
- 食少，腹胀
- 夜寐：安
- 舌象：质澹，苔薄
- 脉象：细
4. 病史
- 7年前：无明显诱因出现全身乏力，下午及劳累后加重，晨起或休息后减轻，并出现双眼睑下垂。
- 就诊情况：因经济困难，当时未及时治疗，后因症状逐渐加重，先后在湘雅医院、北京协和医院就诊，确诊为重症肌无力，予以激素治疗，疗效欠佳。
- 治疗情况：口服“嗅吡斯的明”疗效欠佳，于6年前来金侨医院就诊，经任氏心脉康煎剂加味治疗后症状明显缓解，在家能从事一般体力劳动。
- 7d前：因受凉后症状加重再发求治。
5. 既往史
- 既往体健
6. 查体
- 体温：36.5℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：22次/分
- 血压：120/80mmHg
- 双眼睑下垂，球结膜未见水肿
- 双肺：未闻干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：80次/分
- 腹软，无压痛及反跳痛
- 双下肢：无浮肿
- 肌张力：正常
- 四肢肌力：4级
- 神经系统：无病理征
- ECG：窦性心律，逆时针转位，ST段改变
- 随机血糖：7.3mmol/L
- 胸片：肺气肿？
- 腹部B超：肝内脂肪浸润
7. 中医诊断
- 诊断：痿证
- 辨证：脾胃亏虚
8. 西医诊断
- 1：重症肌无力
- 2：冠心病，缺血性心肌症型
9. 治法
祛痰降浊，益气通络。
10. 方药
- 五爪龙：30g
- 黄芪：30g
- 党参：30g
- 白术：10g
- 升麻：10g
- 肉桂：3g
- 鸡血藤：50g
- 守宫：1条
- 葛根：20g
- 柴胡：6g
- 全虫：4g
- 炙甘草：10g
- 用法：每天1剂，水煎早晚温服。5剂。
11. 二诊
- 日期：2011年11月16日
- 病情：经上方服用后，临床症状明显改善，再进4剂。住院9d,诸证悉平，原方带药回家巩固治疗。
12. 按语
任氏认为“重症肌无力”多与气虚有关，治疗应扶正祛邪，调整气血阴阳，予以人参、芪、术、葛根、柴胡升阳；肉桂助参芪等相须而用；鸡血藤补血、活血，守走兼备，并能舒筋活络。《本草纲目拾遗》谓其“治老人气血虚弱，手足麻木瘫痹等证”，故重用鸡血藤至50g;守宫与全虫可疏通经络，且守宫有“通络起废”之功。