脑萎（小脑萎缩，小脑共济失调）医案

一诊

患者信息：

• 姓名：刘某某
• 性别：男
• 年龄：17岁
• 日期：2012年3月16日

主诉： 四肢软弱乏力，步履不稳，失协调，经常因头晕目眩而跌倒，耳鸣，腰不痛，言语欠流畅，饮水作呛，夜寐不谧，尿失控，大便成形。

舌象： 舌淡红，苔薄黄

脉象： 脉弱

诊断： 脑萎之疾（小脑萎缩，小脑共济失调）

病机分析： 肾精气亏损，髓海不足，风痰内生，脑络瘀阻，元神失慧，经络失利

治法： 补肾益精，祛风豁痰，通络醒脑

处方：

• 黄芪 30g
• 天麻 10g（兑）
• 熟地黄 15g
• 山萸肉 15g
• 山药 25g
• 白术 10g
• 法半夏 10g
• 茯苓 10g
• 丹参 10g
• 泽泻 10g
• 益智仁 10g
• 女贞子 10g
• 枸杞子 10g
• 石菖蒲 5g
• 炙远志 5g

药量： 14剂

二诊

日期： 2012年3月30日

病情变化： 药后肢软乏力改善，耳鸣亦除，饮水作呛未现，小便已能自控

舌象： 舌澹红，苔薄黄

脉象： 脉弱

诊断： 肾精气获回复之机

治法： 原法出入

处方：

• 黄芪 30g
• 熟地黄 15g
• 天麻 10g（燕兑）
• 山萸肉 10g
• 山药 15g
• 茯神 15g
• 白术 10g
• 法半夏 10g
• 女贞子 10g
• 枸杞子 15g
• 沙苑子 15g
• 白芍 10g
• 石菖蒲 5g
• 炙远志 5g
• 益智仁 10g
• 丹参 10g

药量： 14剂

三诊

日期： 2012年4月13日

病情变化： 小溲失控未现，饮水作呛已无，余恙大致为前

舌象： 舌澹红，苔薄黄

脉象： 脉弱

诊断： 原法循序

处方：

• 黄芪 20g
• 天麻 10g（蒸兑）
• 白术 10g
• 茯苓 10g
• 法半夏 10g
• 熟地黄 15g
• 山萸肉 10g
• 山药 15g
• 丹参 10g
• 茯神 15g
• 石菖蒲 5g
• 炙远志 5g
• 益智仁 10g
• 桑螵蛸 15g
• 沙苑子 15g

药量： 14剂

四诊

日期： 2012年4月30日

病情变化： 病症反复，头晕易跌仆，肢软乏力，纳食尚馨，饮水不作呛，寐谧，二便调

舌象： 舌澹红，苔薄黄

脉象： 脉弱

诊断： 再拟补肾益精以荣脑

处方：

• 黄芪 20g
• 白参 10g（兑）
• 天麻 10g（蒸兑）
• 熟地黄 15g
• 白术 10g
• 山萸肉 10g
• 山药 15g
• 丹参 10g
• 沙苑子 15g
• 益智仁 10g
• 女贞子 10g
• 枸杞子 10g
• 法半夏 10g
• 当归 10g
• 白芍 10g

药量： 14剂

五诊

日期： 2012年5月21日

病情变化： 近半月病症稳定，头不晕，未见跌仆，饮水不呛咳，小溲能控，仍感双下肢乏力

舌象： 舌澹红，苔薄黄

脉象： 脉弱

诊断： 原法合拍，加减续进

处方：

• 白参 10g（兑）
• 黄芪 20g
• 天麻 10g（蒸兑）
• 熟地黄 15g
• 白术 10g
• 山萸肉 10g
• 山药 20g
• 丹参 10g
• 沙苑子 15g
• 女贞子 10g
• 枸杞子 10g
• 菟丝子 15g
• 益智仁 10g
• 石菖蒲 5g
• 炙远志 5g

药量： 20剂

六诊

日期： 2012年6月19日

病情变化： 肢软乏力，步履不稳改善，头不晕，有时因目眩发黑而跌仆，近10多日来未见跌仆

舌象： 舌澹红，苔薄黄

脉象： 脉弱

诊断： 仍属虚证，肾精气亏损，髓海失济，脑中气血逆乱，风痰内生，神机失灵，元神失慧

治法： 再拟补肾益精以充沛脑髓，祛风豁痰，醒脑慧神

处方：

• 黄芪 20g
• 白参 10g（煎兑）
• 天麻 10g（燕兑）
• 白术 10g
• 法半夏 10g
• 熟地黄 15g
• 山萸肉 10g
• 山药 20g
• 丹参 10g
• 僵蚕 10g
• 石菖蒲 6g
• 炙远志 6g
• 益智仁 15g
• 胆南星 5g
• 钩藤 15g
• 地龙 5g

药量： 20剂

按语

本病病位在脑与肾，以肾精不足、元气亏虚为主。肾元虚损，不能上充脑髓，而致脑之络脉不利。以六味地黄汤益精生髓，半夏白术天麻汤祛痰息风为主，佐以补气活血通络，安神益智。