中医医案

基本信息

• 患者姓名：田某
• 性别：男
• 年龄：71岁
• 就诊日期：2015年7月18日
• 现住址：咸阳

主诉

咳嗽，痰多3月余。

病史

患者3月余前因不明诱因出现咳嗽，痰多，气短，白色泡沫痰，乏力。遂到陕西中医药大学二附院住院，检查后诊断为“右肺上叶鳞癌”，予以放疗化疗治疗，欲求中医治疗，张师门诊求诊。

首诊症状

• 咳嗽痰多
• 气短
• 咯白色泡沫痰
• 乏力
• 腿软
• 食纳可
• 眠可
• 大便干
• 小便调
• 舌质黯红苔薄白
• 舌下脉络迂曲（+++）
• 脉弦略滑数
• 血压正常

辨证分析

张老师辨证为毒瘀内聚，肺窍失养。

首诊方药

• 药物：黄芪30g，西洋参6g，沙参15g，无花果12g，灵芝12g，乌梢蛇10g，白花蛇舌草12g，蜈蚣1条，天门冬12g，浙贝母12g，橘红10g，法半夏10g，瓜蒌15g，薏苡仁15g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g，生甘草10g，郁金12g
• 煎服方法：15剂，日1剂,水煎服,分早晚服。每日用药渣加水煎煮后泡脚1~2次。

二诊

• 精神状态：较前好
• 症状：咳嗽，痰较前减少
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓
• 加减：竹茹10g，姜半夏10g
• 煎服方法：15剂

三诊

• 精神状态：较前好
• 症状：放疗14次，常头晕，咯白痰，腹胀，胸闷，咯痰后稍缓解，腿软，二便调
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓
• 加减：薏苡仁，加砂仁6g，胆南星10g
• 煎服方法：10剂

四诊

• 症状：咳嗽，痰多，呈块状，难咯，气短，易汗出，动之则甚，大便干，腹胀，食纳差
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓
• 加减：去橘红、郁金、竹茹，加鸡内金10g，佛手10g，鸡血藤30g
• 煎服方法：30剂

五诊

• 症状：气短，足麻，食纳差，呃逆，反酸，咳嗽较前改善，咽痒，痰多，二便调
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓
• 加减：去沙参、天门冬，加牛蒡子10g
• 煎服方法：30剂

六诊

• 症状：气短，凌晨干咳，易汗出，咽痒，呃逆，二便调
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓
• 加减：去胆南星，加天竺黄10g
• 煎服方法：20剂

七诊

• 症状：精神状态较前佳，咳嗽，少痰，难咯，上腹胀，反酸，眠可，多梦
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉沉弦缓
• 加减：去牛蒡子，加煅瓦楞子15g
• 煎服方法：30剂

八诊

• 症状：精神状态较前佳，气短，咳嗽减少，痰难咯，眠可，足麻
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉沉弦缓
• 加减：去内金，加乌贼骨12g
• 煎服方法：30剂

九诊

• 症状：精神状态较前佳，气短，咳嗽，有痰，难咯，上腹胀，反酸改善，眠可，多梦，空腹血糖9.5mmol/L，餐后2h血糖17.0mmol/L
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉沉弦缓
• 加减：去乌贼骨，煅瓦楞子，加鬼箭羽15g，天花粉12g
• 煎服方法：30剂

十诊

• 症状：精神状态较前佳，气短，咳嗽减少，痰难咯，眠可，足麻
• 舌象：舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉沉弦缓
• 加减：去天冬，加丹参15g
• 煎服方法：30剂

后续治疗

至2017年2月7号咳嗽很少，痰少，空腹血糖9mmol/L左右，大便干，1~2天/次，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉沉弦缓。继上方去鸡血藤、郁金，加连翘15g，大黄6g（后下），30剂。

总结

至笔者截稿前患者一直坚持门诊中药治疗，病灶未继续发展，做系统检查未见转移灶，咳嗽咯痰减少，生活质量未下降，治疗效果较满意。

按语

• 总结：患者为右肺上叶鳞癌患者，经过多次放疗化疗后，采用中药治疗，症状逐渐缓解，病灶未继续发展，生活质量未下降，治疗效果较满意。