中医药皮肤病辨证论治

四诊

(一) 问诊

问诊包括一般询问如年龄、籍贯、婚姻状况、职业、家族史、既往病史、生活及工作环境，以及主要询问发病经过、病史、主要症状及治疗经过、用药情况及效果等。中医有十问歌诀，后人又增加几句，强调了问诊的重要性。皮肤病患者应询问皮疹的发生情况，如急性一次性发疹、持续不退、剧烈瘙痒、大便情况、月经情况等，这些对诊断都有意义。

(二) 望诊

望诊是对人体各有关部位及分泌物、排泄物的观察。对皮肤病来说，更重要的是望皮损。如皮疹的部位、形态、大小、颜色、排列、境界等对诊断都有意义。舌诊对中医辨证也很重要，分为舌质和舌苔两部分。

1. 舌质

观察舌质包括舌色和舌体。正常人的舌质一般是略红而润，不胖不瘦，活动自如。

• 红色：舌澹红色表示心脾素虚；红色表示热证、实证；舌鲜红是急性热证的表现；鲜红无苔是阴虚火旺的表现；舌鲜红而起芒刺是营分热盛的表现。
• 绛色：色深红便是绛。热病传入营血则舌为绛色；舌尖独绛表示心火盛；绛而光亮表示胃阴已绝；绛而舌表面似干而觉有津液的，表示津亏而湿热上蒸或有痰浊；绛舌上有粘腻苔，是中焦挟有秽浊的征象。
• 紫色：舌质紫有寒热之分，色深干枯属热；色浅湿润属寒；舌色紫暗而湿润是有瘀血。
• 青色：舌青色多见于气血两亏的重证。

2. 舌体

舌体可分为肥大、胖嫩、瘦瘪。肥大而肿胀者，病多属血分或为痰饮或湿热内蕴；舌体胖嫩，浮肿娇嫩，舌边有齿痕，不论何种苔色，其病都属虚；瘦瘪舌是指舌薄而瘦者，此多属虚证。

3. 舌苔

舌苔在中医辨证中占很重要的地位，分为白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。

• 白苔：多主风寒湿邪，主表证；苔薄白而滑是外感风寒；苔白而腻是脾湿不运；苔白而厚是浊气上泛。
• 黄苔：主里证，是阳明热盛，热在中焦气分；薄黄苔是风邪化热尚未伤津；黄厚苔是胃有湿热；黄腻苔是湿邪结于气分，湿热结于中焦。
• 灰苔：是由黄苔转化而来，是热邪传里的表现。
• 黑苔：由灰、黄苔转化而来，多主病情危重。

(三) 闻诊

闻诊包括闻声音、闻气味。皮肤病患者常常有口臭、鼻臭等，皮肤疮疡的分泌物或患者排泄物的气味，都可以借助来判断寒热虚实。

(四) 切诊

切诊分脉诊及触诊两部分。对皮肤病患者除脉诊用来确定整体的变化外，触诊更为重要，如触摸皮损的大小、深浅、软硬度、按之有无疼痛等都对诊断有意义。

八纲

(一) 皮肤病的病因辨证

皮肤病是整体疾病的一部分，虽然发于体表，但和脏腑有密切关系。内因主要包括精神因素、饮食不节、劳倦所伤、体内脏腑功能失调。外因主要包括六淫邪气、疫厉、触犯禁忌、金刀虫兽所伤、水火烫伤等。

(二) 皮肤病的八纲辨证

皮肤病的任何一个病症，都可用八纲来概括。一般发病急、泛发性、自觉瘙痒明显、变化快，多同时伴有口干、口渴、大便秘结、小便黄、烦躁、发热、面红等不同的症状，脉象多浮洪滑数有力，舌质多红或舌尖红，舌苔多薄黄或黄腻，此多属阳证、表证、热证、实证的范畴。相反，一般慢性、局限性、肥厚性、湿润性、自觉症状不明显或轻微的皮肤病，多同时伴有不同程度的口粘、口澹、不思饮食或膨闷胀满、大便不干或溏泄，脉象多见沉缓、沉细或迟，舌质多澹，舌体肥胖或边有齿痕，舌苔白滑或白腻等，此多属阴证、里证、虚证、寒证的范畴。

(三) 从卫气营血辨皮肤病

在中医临床上，卫气营血辨证常用于温热病（相当于现代医学的急性热病或急性传染病），这种辨证方法一方面代表疾病变化、进展的深浅，另一方面代表四者病理损害的程度。

1. 卫分病证

卫分病也就是外感温热病的最初阶段，在临床上常表现有发热恶寒，头痛倦息，口微渴，脉浮数，舌苔薄白，或发生皮疹等。

2. 气分病证

卫分病不解，邪入气分，里热渐盛，临床主要表现为发热不恶寒，反恶热，汗出气粗，口渴引饮，小便黄赤，大便燥结，或下利灼肛，脉象弦滑有力，或沉数实而有力或洪大，舌质红，舌苔黄燥或灰黑起刺。

3. 营分病证

营分受热则血液受劫，心神不安，发热夜甚，烦躁不眠，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，自觉口干反不甚渴，舌质红绛，脉象细数。

4. 血分病证

营分病不解或治疗不及时，则可进一步深入血分，血分受热，舌色必深绛。若紫而干晦，则病已危重，热入血分常迫血妄行，所以外则红斑、紫斑或瘀血斑，内则常有吐衂便血，发热则昼轻夜重，有时有语，甚则发狂，热极生风，常可出现血虚风动而发生抽搐、茎挛、昏厥等情况，脉象数，舌深绛。

(四) 从脏腑辨证来辨皮肤病

根据脏腑的功能失常和病理变化所表现的特殊指征，来判断皮肤病病症与脏腑的关系。

1. 急性泛发性、带有热象的皮肤病

如急性湿疹、带状疱疹、急性皮炎、中毒性红斑、脓皮病等，多见于心肝火盛或肝胆湿热。

2. 慢性角化性、肥厚性、湿润性、顽固结节性皮肤病

如慢性湿疹、痒疹、天疱疮、静止期银屑病、神经性皮炎、毛囊角化症等，多见于脾虚湿滞、肝肾阴虚或心脾两虚。

3. 色素性皮肤病

如黑变病、黄褐斑，多见于肝肾阴虚，肾水上泛，肝郁气滞，气血不调。

4. 神经性瘙痒性皮肤病

如皮肤瘙痒症、神经性皮炎、扁平苔藓等，多见于心火过盛，心肾不交，或心脾两虚。

5. 颜面红斑丘疹类皮肤病

如痤疮、玫瑰痤疮、酒渣鼻、日光疹等，多见于肺胃湿热上蒸，脾湿肺胃蕴热，或大肠有热。

6. 发生在下肢的皮肤病

如下肢溃疡、结节性红斑、下肢慢性湿疹等，多见于肝胆湿热下注，脾虚蕴湿不化或脾湿不运，肺气不宣湿热下注。

7. 出血性皮肤病

如过敏性紫癜、紫癜性皮炎，多见于心肝火热，迫血妄行或脾虚不能统血。

8. 营养障碍性及维生素缺乏性皮肤病

多见于先天肝肾不足，后天脾胃虚弱，或见于后天肝肾阴虚，脾胃不和，失其调养。

9. 先天性皮肤病

多见于先天肾精亏损，后天肝血不足。

10. 急性瘙痒性皮肤病

如荨麻疹、湿疹、急性皮炎等，多为肝与大肠有热，脾运湿不化，湿热蕴结而发，或见心火上炎，心肝火盛。

(五) 从气血辨证来辨皮肤病

气血辨证是以气血的虚实、通畅与瘀滞，来判断疾病的性质。

1. 气滞

气机运行不畅，常表现在某一局部或脏腑，临床表现有胸满胸闷，疼痛，皮肤色素变化，如面部黄褐斑，可由肝郁气滞，气血失和引起；白癜风亦可由阴阳不调、气血失和引起；慢性荨麻疹有部分病人与肝失条达，气机不畅有关；带状疱疹后遗神经痛常是毒热之邪使气滞血瘀所致。

2. 气虚

脏腑功能不足，常因久病，年老体弱，饮食失调或消耗性疾病所致，如慢性湿疹多由于脾气虚，运化失职，体内蕴湿不化；慢性荨麻疹有因肺气虚，理不密，卫外不固，致风邪所乘；脱发有部分是因肾气虚皮毛不固，兼感风邪者；系统性红斑狼疮，硬皮病，天疱疮等病后期多有气虚表现。

3. 血虚

生血不足或失血过多所致，其主要表现是面色苍白或萎黄，唇甲舌色澹而无华，心悸失眠，手足发麻，女子月经涩少或闭经，脉细弱，如慢性荨麻疹，有属血虚受风者，静止期银屑病，有属血虚风燥者，硬皮病后期血虚肌肤失养，脱发有血虚不能濡养毛发者等。

4. 血瘀

由各种原因使血脉发生瘀滞或不通，其主要表现有定点疼痛，麻木不仁，皮肤增厚，有形斑块，紫斑，肌肤甲错等，舌质暗澹或有瘀斑，脉象沉缓而涩，如斑块型银屑病、扁平苔藓、皮肤肿瘤、紫癜、盘状红斑狼疮、血栓性静脉炎、脉管炎等。

5. 血燥

多由血虚化燥，亦可由热性病后期或久病伤阴血而化燥，常表现为口干舌燥，皮肤皴揭，干燥脱屑，皲裂，肥厚等，如慢性皮炎湿疹，角化性皮肤病。

6. 血热

由外感邪热或脏腑积热，或由风寒暑湿诸邪郁久化热，热郁于血分所致，临床表现为口干，便干，舌质红绛，苔黄脉数，烦躁不安，重者可有出血和发热，女子经血错前或淋漓不断，皮肤多表现为焮红肿胀，或可见出血斑，或大面积潮红脱屑，如红皮症、过敏性紫癜、重症多形红斑、药疹等。

(六) 从皮肤损害来辨皮肤病

根据皮肤损害的不同表现来辨证。

1. 斑疹

红斑多属热。压之褪色，多属气分有热；压之不褪色，多属血分有热；斑色紫暗者属血瘀；白斑属气滞或气血不调；潮红漫肿属湿热；黑斑、褐斑属肝肾阴虚或肝郁气滞。

2. 丘疹

红色丘疹自觉灼热瘙痒，多属心火过盛，外感风邪；慢性苔藓样丘疹，多属脾虚湿盛，湿气蕴结肌肤；血痂性丘疹多属血热或血虚阴亏；红色丘疹表面鳞屑多者多属血热受风。

3. 水疱

多属湿，基底潮红多属湿热；大水疱多于湿毒或毒热；深在性水疱，多属脾虚湿蕴不化或受寒湿所致。

4. 脓疱

属热。

5. 风团

游走不定时隐时现属风邪；色红属风热；色深红色或有血疱属血热；色紫暗属血瘀；色白者属风寒或血虚受风。

6. 结节

红色结节属血热；红色结节基底肿硬属湿热；紫色硬结属血瘀；皮色不变的结节属气滞血瘀或寒湿凝聚；皮色不变陷没皮下活动的结节属痰核流注；表面光滑或粗糙高出皮面的硬结为顽湿聚结。

7. 鳞屑

干性鳞屑属血虚风燥或血燥肌肤失养；慢性油腻性鳞屑属湿热蕴结。

8. 糜烂渗出

多为湿盛，渗出结脓痂为湿毒；慢性湿润性皮损为脾虚湿滞或为寒温蕴结。

9. 痂皮

浆痂为湿热；脓痂为毒热；血痂为血热。

10. 溃疡

急性溃疡红肿热痛为毒热；慢性溃疡平塌不起，疮面肉芽晦暗属血虚或寒湿；疮面肉芽水肿为湿盛。

11. 分泌物

脓性分泌物粘稠，略带腥味，为气血充实，邪毒较盛；脓质稀澹如水，其色不鲜，味不臭，为气血虚衰；若脓质稀如粉浆污水，夹有败絮状物、醒秽恶臭为气血衰败，有伤筋钝骨之兆；脓由稀转稠为正气渐复；由稠转稀为正气已伤。

12. 抓痕

为风盛血热。

13. 皲裂

为血虚风燥，肌肤失养。

(七) 从自觉症状来辨皮肤病

1. 痒

痒是由风、湿、热、虫等不同原因所致。中医认为痒可从下列几方面辨证。

• 风痒：风邪客于皮肤，可遍身作痒，常发病急，痒无定处，游走性强，而且变化快，时作时休。舌苔薄白，脉象浮缓或浮数。
• 湿痒：常慢性缠绵不断，时轻时重，有水疱、糜烂、渗出或见肥厚等现象。舌苔多腻脉象多缓或沉滑。
• 热痒：皮肤多潮红、肿胀、灼热、痒痛相兼、舌苔黄、舌质红、脉象弦滑或数。
• 虫痒：痒痛有匡廓，痒若虫行，痒有定处，遇热更甚，外用杀虫药可明显止痒。
• 血虚痒：常泛发全身无定处作痒，皮肤干燥脱屑，或肌肤甲错，舌质多澹，或有齿痕脉象细缓，多见于老人。

2. 痛

痛因气血壅滞，阻塞不通所致。痛有定处为血瘀；痛无定处为气滞；痛呈游走性多为风湿之邪，多见酸痛；热痛皮色多红肿；寒痛多皮色不变；虚痛喜按喜温；实痛拒按喜冷。

3. 麻木

麻为血不运，木为气不行，故麻木乃气血运行不畅，经络闭塞不通所致。

按语

中医辨证论治强调整体观念，通过四诊合参，八纲辨证，卫气营血辨证，脏腑辨证，气血辨证，皮肤损害及自觉症状等多方面综合分析，以判断疾病的性质、病位和病所，制定出治疗的指导思想、原则和具体治疗方法。