车某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 职业：干部
- 病历号：16591
- 就诊日期：1978年9月23日
主诉
咳喘、吐白痰、不能平卧二天。咳喘病史2年。
现病史
- 主要症状：咳喘、吐白痰、不能平卧
- 伴随症状：烦躁、咽痛、口渴
- 既往治疗：使用氨茶碱等药物，但效果不佳
体征
- 体温：36.4℃
- 脉搏：120次/分
- 呼吸：24次/分
- 血压：140/74毫米汞柱
- 面容：急性痛苦病容
- 呼吸困难：端坐呼吸
- 口唇：轻度紫绀
- 咽部：红，扁桃体I°，未见脓性分泌物
- 胸廓：对称呈桶状
- 语颤：两侧相等
- 叩诊：清音
- 听诊：两肺满布哮鸣音，两肺底可闻少量湿性罗音
- 心脏：心界不扩大，心音低钝，心律齐，心率120次/分，未闻杂音，P2>A2
- 腹部：(-)
- 下肢：不肿
- 舌象：红
- 脉象：弦滑
辅助检查
- 化验检查：白细胞21000/立方毫米，中性88%，淋巴12%
- X线检查：两肺纹理增粗，未见实质病变，呈肺气肿
西医诊断
喘息性支气管炎合并感染，肺气肿
中医辨证
辨证：咳喘（痰热壅肺）