医案整理
基本信息
- 患者姓名：倪某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：1999年5月21日
主诉与病史
- 主诉：患糖尿病8年，诊为2型糖尿病，曾用过二甲双胍、达美康等。
- 病史：由于用药、饮食不规律，近3年来血糖控制不理想。常感胸闷、口干，不思饮食，大便干结。
体征与检查
- 精神状态：精神委靡不振
- 面色：面色萎黄
- 下肢：下肢浮肿
- 舌象：舌澹黯，有瘀斑，苔白腻
- 脉象：脉沉细
- 生命体征：T36.9℃，P105次/分，R19次/分，BP165/105mmHg
- 实验室检查：
- 尿蛋白(++)
- 24小时尿蛋白定量1.97g
- 血红蛋白10g/L
- 血糖10.2mmol/L
- 血尿素氮9.9mmol/L
- 血肌酐115μmol/L
西医诊断
- 2型糖尿病
- 糖尿病肾病Ⅵ期
中医诊断
- 消渴
- 水肿
辨证
- 证型：脾肾气阴两虚，瘀血阻滞