医案整理
患者信息
- 姓名：莫某某
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 职业：成县店村公社农民
- 初诊日期：1978年10月16日
主诉
左半身不遂、失语8天。
病史
- 既往病史：高血压病2年余
- 发病经过：8天前觉头痛、头晕，在地里剥玉米后站起时，即觉头晕而昏倒，不能说话，随即左侧上下肢不能活动，一直昏睡
体征
- 检查：嗜睡，神志恍惚，语言不清，面红，瞳孔左略大于右，左侧鼻唇沟较右侧浅，伸舌偏向左侧，两肺可闻及痰鸣音，呼吸深快，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心律齐，心率60次/分，主动脉瓣第二音亢进，腹软，肝脾未触及，右侧上下肢能活动，但不灵活，左侧上下肢不能活动，膝腱反射右侧正常，左侧减弱。未引出病理反射。体温36.6℃，血压210/116mmHg, 血常规：白细胞总数19.6×10°/L, 中性91%，淋巴9%；脑嵴液呈血性。
舌脉
- 舌象：未看舌苔
- 脉象：脉弦有力
西医诊断
高血压性脑溢血
中医辨证
肝风内动，气血上逆