金某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 婚姻状况：已婚
- 住院号：42055
- 入院日期：1979年6月9日
主诉
神志不清伴左侧肢体瘫痪9天。
病史
- 起病前1月：患者觉头昏发热，自以为感冒，曾服药治疗。
- 起病后：曾3次骑车摔倒，但当时神志尚清，能照常工作，无发热及恶心呕吐等症状。
- 5月30日：饮白酒50克余后，突然精神失常，胡言乱语，测血压22.34/17.0Kpa(168/128mmHg)，经补液治疗返回。
- 3日后：发现病人步态不稳，左手不能活动，左足不能行走，拟诊病毒性脑炎，经治疗未好转，转至我院。
体征
- 体温：38℃
- 脉搏：80次/分
- 血压：14.63/9.31Kpa(110/70mmHg)
- 神志：不清，检查不合作
- 营养：中等
- 五官：端正，瞳孔等大, 对光反应存在, 巩膜皮肤无黄染, 颈项无强直
- 心肺：阴性
- 肝脾：未及
- 神经系统：
- 左上肢肌力：0°
- 左下肢肌力：Ⅱ°
- 右上肢肌力：Ⅲ°
- 右下肢肌力：Ⅲ°
- 双侧巴彬斯基征：(十)
- 左鼻唇沟：浅
辅助检查
- 脑电图：不正常脑电图, 两半球见多量节段性或瀰漫性的中幅0活动, 慢性活动有时以右额部略突出
- 血常规：血红蛋白160.0g/L(16克/dL), 白细胞15.5x109/L(15500/mm3, 中性83%, 淋巴14%, 单核3%)
- 脑脊液：色清, 蛋白阴性, 白细胞0.004x109/L(4/mm3), 红细胞0.005x109/L(5/mm3)
诊断
病毒性脑炎