# 赵某医案
## 基本信息
- **患者姓名**：赵某
- **性别**：男
- **年龄**：58岁
- **就诊时间**：2003年8月18日
## 病史
- **初次就诊**：2002年4月，因劳累后出现乏力、纳差、腹胀等症状，经治疗腹水消退，肝功能恢复正常。
- **再次就诊**：2003年4月，劳累后再次出现乏力、纳差、腹胀症状，症状较第1次发作时稍有加重。
- **第三次就诊**：2003年6月19日，双下肢水肿，腹水消退缓慢，给予拉米夫定口服抗病毒治疗，疗效不佳。
- **第四次就诊**：2003年10月22日，转入我科，继续保肝降酶、利尿、抗病毒治疗，腹水未见明显消退。
## 实验室检查
- **TP 36g/L**
- **A 36g/L**
- **G 22g/L**
- **TBil 62.9μmol/L**
- **DBil 34.6μmol/L**
- **ALT 31u/L**
- **AST 57u/L**
- **CHE 2321u/L**
- **PT 19.5s**
- **PA 42.99%**
- **WBC 4.9×10/L**
- **N 56.5%**
- **RBC 2.5×1012/L**
- **HGB 93g/L**
- **PLT 44×10°/L**
- **HBsAg、抗HBc(+)**
- **HBV DNA(-)**
- **抗HEV、抗HEVIgM、抗HCV、抗HAVIgM均(-)**
- **B超检查**：肝硬化、脾大、腹水；胆囊结石；右侧胸腔积液（大量）
- **心电图**：窦性心律、不正常心电图、室性早搏、预激综合征
- **胃镜**：食管静脉曲张（轻~中）、门脉高压性胃病（重）、十二指肠球后、降段糜烂性炎症
- **肺部CT**：右侧胸腔积液并右下肺肺不张
## 临床症状
- **腹胀**
- **纳差**
- **尿黄**
- **身目轻微黄染**
- **面色晦暗无华**
- **神疲乏力**
- **胸闷气短**
- **动则气喘**
- **夜寐不实**
- **恶心**
- **口干口苦**
- **大便不调**
- **舌质暗红，有瘀点**
- **苔厚稍腻**
- **脉弦涩**
## 西医诊断
1. **肝炎肝硬化（乙型、活动性、失代偿期）** 合并右侧胸水、腹水，电解质紊乱（低钠、低钾、高钾血症）
2. **胆囊结石**
3. **右下肺不张**
4. **十二指肠球炎**
5. **预激综合征**
## 中医诊断
- **证型**：臌胀（气虚血瘀、水湿停聚型）