赵××医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：20岁
• 职业：农民
• 就诊时间：1988年11月20日
• 就诊医院：河北省白求恩国际和平医院
• 诊断：鞍区肿瘤

初诊（1988年11月20日）

• 症状：

  • 素日头晕目眩
  • 鼻内长疮，呼吸不顺畅
  • 头部左侧疼痛
  • 二目昏花，夜间做恶梦
  • 走路趄跛
  • 右眼视物不清
  • 左眼近期失去视觉
  • 头内阵发性刺疼
  • 失眠健忘
  • 不思饮食
  • 口干
  • 四肢无力
  • 大便次数多

• 检查：CT检查，诊断为“鞍区肿瘤”，且主要向鞍上发展

• 舌象：舌质红、苔白滑

• 脉象：脉缓

• 辨证诊断：脾肾阳虚，脑虚髓空

• 治疗方法：温补脾肾，补脑填髓

• 禁忌：辣椒、酒、羊肉、山楂

• 用药：

  • 消瘤丸，每日3次，每次1丸，用蜂蜜水送服
  • 处方：熟地20克、兔丝子12克、白术15克、益智仁15克、瓦愣子20克、地丁20克、荷梗12克、补骨脂10克、附子6克、肉桂3克、夜明砂10克、决明子12克，水煎服

• 用法：汤药每日1剂，每剂煎2次，早晚各服1次

• 方义：

  • 熟地、兔丝子温补肾阳
  • 白术补脾开骨
  • 益智仁、荷梗、补骨脂填精益智、补脑髓
  • 瓦愣子、地丁软坚散结、解毒消肿
  • 附子、肉桂回阳救逆、补火助阳
  • 夜明砂、决明子明目退翳

二诊（1988年12月5日）

• 症状：头疼减轻，饮食渐增，视力好转，其它症状同前

• 原方续服

三诊（1988年12月20日）

• 症状：右眼视力清晰，大便正常，舌质红、苔白滑，脉弦缓

四诊（1989年1月5日）

• 症状：行走较前平稳，而仍有头疼、失眠、双目发直、口吃等症状

• 用药：上方去肉桂、决明子，加桔梗10克、牛蒡子6克

五诊（1989年1月20日）

• 症状：头疼症状消失，鼻内之疮好转，出气通畅，其它同上

• 改用下方：灵磁石15克、茯神10克、桂心10克、首乌15克、女贞子10克、谷芽10克、荷梗10克、补骨脂12克、太子参10克、黄芪10克、白术10克、牡蛎15克、蜂房10克，水煎服

• 用法：同前，消瘤丸每次增加1丸

• 方义：

  • 灵磁石、茯神定惊安神
  • 桂心、首乌、女贞子益肾助阳
  • 谷芽、白术温补脾胃
  • 荷梗、补骨脂补脑髓
  • 太子参、黄芪益气壮筋
  • 牡蛎、蜂房散结消肿

六诊（1989年2月10日）

• 症状：四肢感觉有力，饮食正常，精神好转，舌质红、苔白，肪弦缓

• 继续服药

七诊（1989年2月30日）

• 症状：语言较前清晰，但仍有迟钝、双目发直、口干等症状

八诊（1989年3月20日）

• 症状：左眼能视物，但还模煳不清，其它症状同前

• 改用下方：菊花20克、木贼12克，荷梗10克、天精草10克、半枝莲15克、紫石英15克、白石英15克、党参12克、远志10克、茯苓12克、鹿角霜10克、沙参12克、枸杞子6克，水煎服

• 汤药改为2天1剂，每剂煎2次，早晚各服1次

• 消瘤丸用量不变

• 方义：

  • 菊花、沙参、木贼清利头目
  • 荷梗、天精草、党参益脑髓补不足
  • 半枝莲、紫石英、白石英软坚散结
  • 远志、茯苓安神益智
  • 鹿角霜、枸杞子补肾阳、益精血、强筋骨

九诊（1989年4月15日）

• 症状：眼睛视物微有模煳，语言清亮，口干好转，舌质红、白薄苔，脉弦有力

十诊（1989年5月5日）

• 症状：视力清晰，口干消失，睡眠好转

十一诊（1989年5月30日）

• 症状：双目转动灵活，发音洪亮，语言流利

• 建议：停止服用汤药，消瘤丸继续服用

十二诊（1989年5月30日）

• 症状：饮食正常，夜间能安睡，精神很好，每天参加生产劳动

• 建议：建议服用消瘤丸半个月，以善其后

按语

• 按：本例从临床诊断，是因脾肾阳虚，生化无力，脑虚髓空，湿痰、寒邪上扰凝结于脑内络道，日久发生肿瘤。故拟以温补脾肾、化痰软坚、填补脑髓之药物，配合消瘤丸治疗。