医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：退休
初诊信息
1. 诊断时间
- 初诊时间：2011年12月6日
2. 主诉
- 主要症状：咽喉部疼痛不适常存2年余，加重3天。
- 具体症状：咽部疼痛，哽哽不利，但吞咽无碍，纳差，小腹冷痛，便溏，小便清白而多，口干喜饮但饮而不多，腰膝酸痛，夜尿频多。
3. 专科检查
- 鼻黏膜：澹红
- 双下鼻甲：无明显肿胀
- 鼻中隔：不偏
- 双侧鼻道：未见明显分泌物及新生物
- 咽黏膜：澹红微肿，咽后壁淋巴滤泡增生
- 鼻咽部：未见明显异常
- 舌根淋巴组织：增生
- 喉腔黏膜：澹红，声带色白，双侧声带运动可，闭合可
4. 辨证分析
- 证型：脾肾阳虚，阴寒内生
- 症状分析：
- 咽部疼痛，哽哽不利：咽失温煦所致
- 纳差，便溏：脾阳虚
- 腰膝酸痛，夜尿频多：肾阳虚
- 舌象：舌淡胖、苔白
- 脉象：脉沉细
5. 诊断
- 疾病名称：慢喉痹（慢性咽炎）
- 证型：脾肾阳虚证