医案整理

基本信息

• 患者姓名：何××
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 职业：农民
• 初诊日期：1986年6月10日

主诉与病史

• 主诉：左眼疼痛、异物感，畏光流泪，视力下降。
• 病史：素有饮酒及喜食辛辣嗜好。

体征与检查

• 视力：左眼0.1，右眼1.2
• 眼部检查：
  • 左眼溷合性充血(+++)
  • 角膜中央偏鼻侧见有3毫米×4毫米大小灰白色浸润区，中间凹陷，边缘水肿
  • KP(-)
  • 前房清，房水无溷浊
  • 瞳孔偏小，对光反射存在
• 舌象：舌苔厚白
• 脉象：脉弦数有力

诊断与辨证

• 诊断：左眼角膜溃疡
• 辨证：肝胃积热，火毒上攻

治疗方案