医案整理

患者信息

• 姓名：尚某
• 性别：男
• 年龄：29岁
• 初诊日期：1958年2月13日

主诉

口唇黏膜经常发生溃疡，已经三四年，多在睡眠不足、饮食不当或劳累时复发，溃疡局部疼痛异常。

既往史

• 患有慢性痢疾
• 大便常干，有时腹泻、腹痛
• 睡眠多梦
• 时有头晕、眼花、耳鸣、倦怠、烦躁

体征

• 面色：正常
• 舌苔：薄白
• 脉象：沉细弦
• 检查：上唇内侧有一豆粒大圆形溃疡

诊断

证属：心肾不足，脾胃蕴热

治疗方案