医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：40岁
- 职业：工人
- 初诊日期：1980年5月6日
主诉
双乳疼痛发现肿块6年。
病史
- 起始时间：6年前人流后
- 主要症状：月经后期，双乳逐渐增大并伴有疼痛
- 治疗情况：曾就诊于西安某院，诊断为“乳腺增生病”，予中药治疗后疼痛有所缓解，但停药后疼痛又发作
- 近期症状：近3年来，每次经前15天起，自感舌尖发麻，舌根强硬，两颌下淋巴结肿大，经期第2～3天夜间，口中有咸味兼见心烦约1小时，吐出血液计10ml
现病史
- 性情：性急易怒
- 月经情况：月经延期，经量少色淡
- 疼痛情况：经前、生气、劳累后双乳疼痛加重，伴前额痛，不易入睡，多梦，目眩耳鸣，腰膝酸软，胸胁胀痛，口苦咽干
体征
- 形体：消瘦
- 面色：少华
- 双乳：外观无异常，乳头无溢液，左右乳外上象限均扪及4.5cm×3.5cm的片状包块，质地中等，边界清，压痛明显，活动度大，表面光滑
- 淋巴结：颈腋下淋巴结增大
舌脉
- 舌象：质红而少津，苔薄白
- 脉象：弦细
辨证
证型：肝肾阴虚，冲任失调