陈某医案
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：17岁
- 国籍：柬埔寨金边市
- 入院日期：2003年7月23日
主诉及病史
- 主诉：梦遗3年余，症状加重伴发热、咳嗽、咯痰4天。
- 病史：
- 1999年始出现梦遗，每2～3天1次。
- 2000年始伴有头晕乏力，精神不集中。
- 2000年行包皮环切术后，症状仍未见好转。
- 2003年6月7日在广州中医药大学第二临床医学院门诊求治，予以补肾止遗等治疗后，症状反加重。
- 入院前4天不慎外感受凉后，梦遗加重，并出现发热，T38.2℃，伴咳嗽、咯痰。
体征及实验室检查
- 体征：
- 神清，精神不振，倦怠乏力，怕冷。
- 时有咳嗽，咯痰量少，质黏，色黄。
- 口干口苦，少寐多梦，梦则遗精，纳眠差，腰酸软。
- 舌质红、苔薄黄，脉浮滑。
- 实验室检查：
- 血常规：WBC6.8×109/L，N0.63，L0.24。
- X线摄胸片示：右上肺野结核与炎症相鉴别。
- 血常规：WBC5.3×109/L，N0.53。
- 生化检查：正常。
入院诊断
- 中医诊断：
- 发热（外感风热，痰热阻肺）
- 梦遗（君相火动，心肾不交）
- 西医诊断：
- 发热原因待查：肺部感染？肺结核？
- 遗精