中经络风痰瘀阻证（脑出血急性期）
患者信息
- 姓名：郭某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 住址：湖南省湘潭市响水乡郭家村畔泥村民组
- 住院号：1202200031
- 初诊日期：2012年2月20日
主诉
突发头痛、右侧肢体乏力3天。
临床表现
- 发病时间：2012年2月17日
- 症状：
- 突发头痛，无呕吐
- 右侧肢体麻木乏力，活动不利
- 神志清楚，精神欠佳
- 面色红润
- 言语不利，伸舌偏右
- 右侧肢体麻木乏力，无肢体抽搐
- 无畏寒发热
- 体征：
- 颈软，无抵抗感
- 舌黯紫，苔滑腻，脉弦滑
- 辅助检查：
- 头部CT：脑出血（左基底节区）
病史
- 既往史：
- 2007年有“脑梗死”病史，遗留左侧肢体乏力
- 2011年发现血压偏高，最高达190/110mmHg，未系统服药治疗
- 脑动脉硬化病史
- 冠心病史
- 吸烟史40余年
- 父母有中风史
查体
- 生命体征：
- 血压：180/110mmHg
- 呼吸：20次/分
- 脉搏：76次/分
- 体温：36.7℃
- 神经系统检查：
- 双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射可
- 双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音
- 心率76次/分，律齐，音可
- 腹平软
- 左侧上下肢肌力均为4级，无感觉障碍
- 右侧肢体肌力3级，肌张力可，右侧肢体偏身痛觉减退
- 双侧巴氏征为阳性
诊断
- 中医诊断：中风病，中经络
- 辨证：风痰瘀阻证
- 西医诊断：脑出血（急性期）