医案整理
基本信息
- 患者姓名：欧某
- 性别：女
- 年龄：4岁5个月
- 住院病历：初次查房记录（2004年2月17日）
主诉
发热3天。
现病史
- 发病时间：3天前
- 主要症状：发热，间断口服退热药物，但发热反复
- 就诊时间：2004年2月11日
- 诊断：发热查因
- 入院时症见：
- 高热无汗
- 神疲纳减
- 咽痛
- 夜寐欠安
体征
- 体温：40.4℃
- 脉搏：150次/分
- 呼吸：40次/分
- 查体：
- 急性热容
- 左颈部可及一蚕豆大小淋巴结
- 咽充血
- 双扁桃体Ⅱ°肿大
- 心率150次/分，律齐音可，未闻杂音
- 双肺呼吸音清
- 腹平软，肝脾未及
- 舌质红，苔厚腻，脉数
入院后治疗
- 治疗措施：抗感染、对症及支持治疗
- 病情变化：
- 2月15日出现身痒有疹
- 2月16日双眼球结膜充血
- 舌质红，杨梅舌，脉数
欧老查房意见
- 特点：
- 4岁女孩，急性起病
- 持续高热10天，病初伴咽痛
- 皮肤瘙痒伴皮疹
- 咽充血，双扁桃体Ⅱ°肿大，左颈部淋巴结肿大，球结膜充血，杨梅舌
- 多种抗生素治疗无效
- 一般情况良好
中医诊断
- 诊断：温病
辨证
- 辨证：气营两燔