中医医案

患者信息

• 姓名：朱某
• 性别：男
• 年龄：65岁
• 籍贯：上海
• 初诊日期：2016年9月12日
• 结束治疗日期：2016年11月15日

主诉

颈腰部酸痛伴右侧肢体麻木4月余。

现病史

患者4个月前无明显诱因感觉颈腰部酸痛，坐久出现右手指、右足趾麻木，症状日渐加重，发展为右侧肢体酸痛麻木，握物乏力，脚底下有踩棉花感，步行5分钟、行走100米左右则迈步困难，骑自行车则无碍。就诊于上海几家三甲医院，诊断为“颈腰椎椎管狭窄”，均建议手术，患者拒绝。经人介绍来诊。

体检

• 颈5~颈7棘突右侧压痛(+)
• 椎间孔挤压试验(+)
• 臂丛神经牵拉试验右侧(+)
• 直腿抬高试验双侧(-)，加强试验(+)
• 右侧肱二、肱三头肌腱反射消失
• 右膝腱反射减弱
• 跟腱反射正常
• 霍夫曼征右侧(+)
• 右上肢肌力Ⅲ级
• 右下肢肌力Ⅳ级
• 右手握力减退
• 右姆趾背伸力量较左侧弱
• 右手指、右足背及足趾浅感觉减退
• 颈椎活动度：前屈20°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈10°，左旋30°，右旋40°
• 腰椎活动度：前屈60°，后伸5°，左侧屈20°，右侧屈10°，左旋10°，右旋15°

辅助检查

1. 2016年6月10日颈腰椎MRI:
   • 颈3颈4、颈4颈5椎间盘突出
   • 颈5颈6及颈6颈7椎间盘突出
   • 硬膜囊受压，椎管狭窄
   • 腰4~腰5椎间盘膨出
   • 腰5~骶1椎间盘突出并椎管狭窄
2. 2016年9月12日颈腰椎X线片:
   • 寰齿间隙左窄右宽
   • 颈5~颈7棘突右偏
   • 颈椎上弓下直，椎曲V级，棘上韧带钙化
   • 腰椎略向左侧倾斜
   • 腰4腰5及腰5骶1椎间隙变窄
   • 腰椎曲度变浅，呈Ⅱ级椎曲，后缘现双边征

诊断

椎管狭窄症（颈腰椎管狭窄）

治疗方案