李某 颅脑内伤医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 初诊日期：1975年5月2日
主诉
头部疼痛，伴半身瘫痪、视力障碍1月余。
病史
- 受伤情况：头部被煤炭砸伤
- 住院治疗：1975年3月5日至4月20日在某市人民医院住院，诊断为脑干损伤、脑挫裂伤、颅内血肿、颅底骨折
- 手术治疗：行右颞部硬膜下血肿清除术
- 出院情况：术后进行脱水、冬眠止血、抗感染等治疗，基本恢复出院
现病史
- 目前症状：半身瘫痪、视力障碍
- 眼部检查：右眼视盘苍白明显，边缘稍不清，左眼底视盘色澹，左视力正常，右眼失明，右瞳孔4.5mm光反应消失，左瞳孔2.5mm光反应好，其余脑神经（阴性）浅感觉好，右上肢肌力2级，左上肢肌力3级，左下肢腱反射稍活跃，左上下肢肌萎缩，左上肢不能做指鼻动作。左踝阵挛(+)，其余病理反射阴性，颈软，凯尔尼格征阴性
- 其他症状：言语不清，二便不能控制
- 舌象：苔薄
- 脉象：脉弦
诊断
颅脑内伤