医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：57岁
- 职业：退休工人
- 初诊日期：2002年2月22日
主诉与现病史
- 主诉：心悸、胸闷、气短，自测心率常在90~100次/分，活动时达到120次/分。
- 现病史：患者近1个月出现心悸、胸闷、气短，自测心率常在90~100次/分，活动时达到120次/分。曾查心电图示窦性心动过速，超声心动图检查心内结构正常。服西药治疗，未见明显缓解。现症见心悸，气短，胸闷，乏力，伴口苦口干，心烦易急，腹时有胀满，大便黏腻不畅，睡眠欠安。发现糖尿病5年，一直口服降糖药治疗。
体征
- 血压：120/80mmHg
- 查体：神清，精神可。双肺未闻及干湿性啰音。心率100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。
- 舌象：舌质暗红，苔厚腻、白黄相兼，脉数细弦。
- 心电图：窦性心动过速（心率120次/分）
西医诊断
- 诊断：心律失常，窦性心动过速
中医诊断
- 诊断：心悸
辨证
- 辨证：心脾不足，湿停阻脉，瘀而化热
立法
- 立法：健脾化湿，理气通脉，凉血清热