中医医案整理

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 初诊日期：2014年8月5日

主诉

左侧颈肩部、上肢麻木疼痛不适6个月，加重1个月。

现病史

患者自诉于入院前6个月无明显诱因下出现左侧颈肩部麻木、疼痛，后渐及左上肢麻木疼痛不适，劳累后加重，休息后减轻，反复发作，夜间痛甚，活动受限，但未做特殊处理。1个月前麻木疼痛加重，夜间尤甚，不能平卧，故来我院。

体征

• 压痛：左侧颈肩部肌肉僵硬，压痛明显
• 颈椎活动度：伸30°，屈25°，左侧屈35°，右侧屈35°，左、右旋转约60°
• 特殊试验：左侧臂丛牵拉试验阳性，头顶叩击试验阳性，吞咽试验阴性
• 肌张力：不高
• 皮肤感觉：如常
• 病理征：阴性

辅助检查

• X线片：颈椎序列连续，生理曲度变直，骨质增生明显，椎间孔狭窄
• CT：C4C5、C5C6椎间盘膨出，累及硬膜囊前缘及左侧神经根

既往史

• 神志：清楚
• 精神：尚可
• 饮食：正常
• 二便：正常
• 体重：无明显变化

治疗方案