中度萎缩性胃炎伴胃溃疡医案
基本信息
- 患者姓名：陈某某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 民族：汉族
- 职业：湖北省浠水县茶叶公司干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1987年5月8日
- 病历号：18820
病史摘要
- 主诉：间断性胃脘胀满、隐痛30年，加重1个月。
- 既往史：
- 1957年因长期饮食无规律致胃脘胀满、隐痛。
- 1966年患“肺结核”，现已治愈。
- 有吸烟、饮酒、喝浓茶习惯，嗜食辛辣。
- 其长子患“肥厚性胃炎”，家族中其他成员无同类病患者。
- 家族史：无相关病史。
体征
- 体温：36℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：13.3/9.3kPa
- 发育正常，营养中等。
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
- 耳鼻无异常，咽部稍充血，双扁桃体不大。
- 气管居中，甲状腺不大。
- 心肺检查未见异常。
- 腹软，上腹部有压痛，肝脾未及，肠鸣音正常存在。
- 双肾区无叩击痛。
- 嵴柱四肢及神经系统检查未见异常。
实验室检查
- 血常规：
- 血红蛋白：11.8g/dl
- 红细胞：450万/mm³
- 血小板：13.4万/mm³
- 白细胞：4700/mm³
- 中性粒细胞：68%
- 淋巴细胞：32%
- 大便常规及潜血：(-)
- 尿常规：(-)
- 血沉：4mm/h
- 空腹血糖：75mg%
- 肝功能正常，HBsAg(-)
- X线透视检查：心肺膈未见异常。
- 心电图报告：窦性心律，正常心电图。
- 胃镜检查：
- 1987年4月10日：食管、贲门、食管中下段粘膜呈灰红色，血管网模煳。胃体、胃底粘膜红白相间，可见血管显露。胃角、胃窦粘膜红白相间，可见血管显露。诊断：慢性萎缩性胃炎；慢性食管炎。
- 1987年4月20日：食管、贲门均未见异常。胃底粘膜粗糙不平，血管较多。胃体粘膜红白相间，以白为主，后壁粘膜变薄，血管网显露。分泌物清亮透明。胃角呈夹角型，粘膜苍白，变薄，血管网显露。胃窦近幽门口7点钟方位，于充血水肿粘膜皱襞间见一线状溃疡，0.2×1.2cm,其上有白苔覆盖。诊断：胃窦部溃疡(A2期)；慢性萎缩性胃炎。病理报告：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
- 西医诊断：①慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。②胃溃疡