安某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：42岁
- 就诊日期：2011年11月16日
- 主诉：腰腿疼痛半年
病史
患者自述半年前因劳累出现腰及左下肢疼痛，活动受限，自行理疗、休息症状无明显好转。曾行腰椎MRI检查诊断为“腰椎间盘突出症”，为进一步治疗故来我院就诊。
体格检查
- 脊柱：腰椎生理弯曲减小，无左右侧弯畸形
- 局部压痛：腰4～5、腰5~骶1棘突及椎旁左侧2.0cm处压痛（+），叩击痛（+），向左下肢放散至足
- 神经牵拉试验：股神经牵拉试验阴性
- 直腿抬高试验：左侧40°（+），右侧60°（+）
- 屈颈试验：（-）
- 反射：左侧跟膝腱反射减弱
- 感觉：左小腿外侧皮肤感觉减弱
- 肌力：左足拇趾背伸力减弱
- 活动度：腰椎活动范围：前屈30°，后伸15°，左右侧屈各20°，旋转20°
- 脉象：脉沉缓无力
- 舌象：舌苔白腻
诊断
- 临床诊断：腰椎间盘突出症