中医医案整理
患者信息
- 姓名：林某
- 性别：男
- 年龄：65岁
初诊信息
- 日期：2009年3月9日
- 主诉：
- 咽部不适伴干咳半年
- 双上肢无力1个月
病史
- 患者半年前无明显诱因出现咽部不适，伴干咳、无痰。
- 诊断为（下咽部）中低分化鳞状细胞癌，颈部B超检查见左侧淋巴结肿大。
- 经伽马刀治疗1个疗程，症状好转出院。
现症
- 咽部不适，伴干咳无痰
- 双上肢无力
- 食欲不振
- 夜寐欠安
- 大便稍溏泻，小便正常
- 舌淡红，苔白腻，脉细
- 形体消瘦，面色晦暗，双上肢抬举无力
- 双侧颈部未扪及明显淋巴结
- 专科检查示咽后壁黏膜充血肿胀，电子喉镜检查见下咽后壁灰白色突起，形状不规则，粗糙不平，边凸中凹，触之不痛
- 颈部B超未见明显肿大淋巴结
- 胸片及腹部B超未见转移
辨证分析
- 病机：气虚染毒，饮食失节，导致气阴两伤，虚火上炎，消烁肺金，熏燎口咽而致咽部不适，干咳；累及脾胃，化生失源，面色晦暗，双上肢无力，形体消瘦。
- 舌象：舌澹红苔白腻，脉细，气阴亏损、夹湿夹热之象。
诊断
- 咽菌（下咽癌）
辨证
- 病证：痰浊结聚，气阴两虚证